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【摘要】 目的 探讨手指末节离断伤断指再植的手术治疗效果。方法 对320例断指患者采用急诊在显微镜下进行断指再植手术。结果 手指离断伤386指经再植手术后，成活325指，坏死42指，局部感染19指，成活率为84.2％，术后患指功能及外观恢复均较满意。结论 手指末节离断伤断指再植是在恢复患指正常解剖的基础上重建血液循环，其目的是达到恢复再植手指的功能和外观。
【关键词】 手指末节离断 显微外科 断指再植
随着现代社会多种机械化的不断发展，由机械和各种原因引起手指离断损伤呈逐渐增高趋势。手部因其特殊性功能极为复杂，任何假体都无法代替其功能。手指缺损或致残后往往患者手部都有不同程度的功能丧失，特别是拇指和食指的功能显得更为重要，手指缺损后会严重影响患者的生活及社交活动。因此，对手指离断伤患者，不论任何原因都应尽量争取再植手术，以最大限度恢复手部的功能。我院自2005年6月至2008年5月共收治手指末节离断伤320例（386指），经再植手术和术后功能锻炼，临床上取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共320例（386指），男212例（264指），女108例（122指）；年龄8～51岁，平均26.8岁。致伤原因：电锯锯伤136指，切割伤101指，机器绞伤88指，砸伤61指；受伤手指分布：拇指106指，食指128指，中指89指，环指63指。320例（386指）均为外伤所致手指完全离断，离体时间为0.5～8 h，平均4 h。全部离断伤指均以急诊进行断指再植。
1.2 方法 手术采用臂丛麻醉，上臂上气囊止血带。手术步骤：首先用1∶1 000洁尔灭液泡洗伤指干净，在显微镜下将患指近端及远端彻底清创［1］，清除失活及受污染严重的组织，仔细找出受损的血管、肌腱及神经。（1）骨支架重建：采用1 mm克氏针固定，克氏针逆行打入，指尖出针，直视下复位，对有关节骨折者要尽量减少关节面的咬除，以利术后关节功能恢复。（2）肌腱的修复：断指的肌腱只要条件允许都应争取一期修复，如遇有关节韧带损伤，在修复肌腱的同时将韧带一并进行修复，这对术后患指运动功能恢复和保持关节的稳定性非常重要。（3）血管的修复：手指末节离断因受伤机制的不同，往往血管床损伤都比较严重，所以，寻找血管时一定要在显微镜下进行，术者必须熟悉局部解剖，尽量减少附加损伤，血管近、远端的断端都必须符合吻合条件，如因血管栓塞而缺损太多，损伤严重或张力过大，就需要进行血管移植。我们吻合血管通常用11-0缝合线，对于靠近甲床部位的损伤，血管腔无条件吻合者，可将近端动脉与远端静脉吻合，使其静脉动脉化［2］，通过静脉建立动脉血液循环，使手指恢复血运。（4）指神经修复：指神经损伤后一般回缩都不明显，修整后用11- 0缝合线吻合。术后应严密观察再植患指的末梢血运，抬高患肢，保持室内温度，局部用烤灯照射保暖，嘱患者一定要禁烟，多饮水，1周内绝对卧床休息，禁止食用刺激性食物。静脉给予低分子右旋醣酐和适量抗生素，肌注罂粟碱30 mg，1次/6 h，口服阿司匹林肠溶片，25 mg，2次/d。
2 结果
本组320例（386指），经再植手术成活325指，因各种原因患指坏死42指，局部感染19指，成活率为84.2％，术后8～10周拨出克氏针固定进行患指功能锻炼。369指得到随访，随访时间8～29个月，平均15个月，患指指端浅触觉、痛温觉恢复，功能恢复良好，患者对手指的外观及功能都较满意。
3 讨论
3.1 手指末节离断再植的重要性 随着机械化程度的不断发展，造成手指离断伤的病人也逐年增多。因为手指末节是手部指功能的重要组成部分，临床上断指再植不仅需要手指成活，更重要的是要恢复断指的功能和外观。受伤患者大多以青壮年为主，为恢复手部的功能，大多数患者都要求断指再植，本组手指末节离断伤中又以拇指、食指占多数（占60.6％），拇、食指是手部的主要运动功能之一，手指末节离断伤的再植，就要求我们显微外科医师必须要具有丰富的断指再植显微镜下操作经验和扎实的基本功，才能保证手术操作顺利进行，提高断指再植成活率，达到再植手指远期的功能恢复，使其患者重返工作岗位。
3.2 再植手术中应注意的问题 手指末节断指再植成活的关键是血管的再通，只有可靠的小血管吻合技术，才能提高断指再植成活率，随着显微外科技术的不断发展和提高，末节断指再植成活率亦越来越高。术中吻合血管前修剪和检查血管断端非常重要，如损伤的血管内膜未清除干净，吻合后易导致血栓形成，造成手术失败。我们的做法是：在25 u/ml肝素等渗盐水冲洗下观察血管断端内膜，显微镜下见血管内膜应是光滑的，并有良好的弹性，无絮状物，因为只有健康的血管断端壁才是吻合成功的基础。吻合血管过程中局部用肝素盐水不间断地冲洗，可预防血管痉挛。再植术后局部的血运观察尤为重要，包括皮肤颜色、温度、血管充盈时间及肿胀程度，因局部血循环是直接反映断指再植成活的重要指标。同时应加强患者的心理护理，以消除病人的紧张情绪和恐惧心理，因为任何不良情绪都可诱发再植血管痉挛，导致血管危象发生。手术后应向患者交代注意事项，消除一切顾虑，对患者的询问应做到耐心仔细的解答，使其以良好的心态来积极配合再植术后的治疗，达到提高断指再植的成活率。在实施手术前也要充分估计离断手指的损伤程度，如伤指的组织和血管损伤严重己无条件再植的患者，就要耐心地给患者及家属做好解释工作，放弃再植手术，以免造成术后断指坏死，增加病人痛苦。
【参考文献】
1 裴国献，王澍寰，钟世镇.显微外科学.济南：山东科学技术出版社，1999，171.
2 田文杰，江起庭，田芙蓉，等.静脉动脉化再植拇指完全离断.实用手外科杂志，2003，17（1）：69.
作者单位：610081 四川，成都军区机关医院创伤显微外科中心