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【摘要】 目的 探讨空气灌肠小儿肠套叠整复的经验和治疗效果，提高整复成功率。方法 近11年来对59例小儿肠套叠行空气灌肠，并辅以手法按摩、解痉剂辅助，进行分析与讨论。结果 59例中有回结型占41例（69.5%），3例为小肠型（5.1%），剩余15例为结肠型（25.4%）。空气灌肠整复成功率为98%以上。结论 空气灌肠是诊治小儿肠套叠最直接、最有效的首选非外科治疗方法，具有操作方便、安全性高、创伤小、费用少等优点，对伴有腹膜炎，病程超过72 h的患儿，应尽早手术治疗。
【关键词】 肠套叠；空气灌肠；整复
肠套叠是小儿常见的腹部急症之一，是指某段肠管凹陷入其远端的肠管，像收起的单眼望远镜一样，是婴幼儿肠梗阻最常见的原因。发生的年龄大都在5个月至1岁半，80%的病例都在1岁以内，尤以5～9个月大最常发生，男婴比女婴多。空气灌肠整复治疗小儿肠套叠是我国采用介入放射后治疗小儿肠套叠的一种较早的方法。据文献报道，对于发生24 h以内套入部位不太远者，采用此方法成功率可达98%以上［1］。本文回顾性分析了近11年本院诊治的59例小儿急性肠套叠，其中45例首选空气灌肠整复治疗，14例在单纯空气灌肠整复效果欠佳时，采用手法辅助复位。现对整复的方法、应用及注意事项加以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1996年10月至2007年4月确诊治疗小儿肠套叠59例,男32例,女27例,年龄5个月～5.5岁,中位年龄3岁5个月,发病时间为6～48 h。主要症状为起病急，阵发性哭闹,呕吐,腹部肿块,血便或果酱便,全部病例均经腹部X线平片及空气灌肠明确诊断,出院前复查腹部平片证实已治愈。
1.2 治疗方法 全组病例均用日立500 mA遥控X线机及国产手动灌肠整复仪。常规先摄取腹平片，观察平片能否排除肠套叠，未排除病例均进一步行空气灌肠，经肛门插管，接通灌肠仪，设定适当压力，诊断一般用较低压（约60～70 mm Hg）。灌肠的同时进行透视，密切观察充气结肠内气柱前端行进的部位、形状，当气柱前端行进到结肠某部位停顿，即充气结肠管“中断”时，可稍调高气压（约70～80 mm Hg），仍未能前移并呈杯口状充盈缺损或充气肠管内出现软组织块影时，即可确诊肠套叠，并拍片。确定诊断后一般维持压力或再逐渐缓慢调高气压，最高不超过120 mm Hg，在保持气压的情况下，实施手法辅助复位。首先用左手放于套头上方腹壁轻柔地朝外下（逆时针方向）按摩3～5 min，再以一手深压套头内侧固定套头，另一支手沿套头退缩方向缓缓的用力推动。如不成功，需给患儿654-2肌肉注射，5～10 mg/次，重复以上手法整复。还不成功，且患儿一般情况良好，可用双手十指分开按压全腹部，朝套头退缩方向持续缓和用力，持续3～5 min。以上单手和双手两种方法可间隙使用，但要避免长时间的整复。
2 结果
37例在压力80 mm Hg下复位成功,成功率达62.7%;在80～100 mm Hg的压力下同时腹外进行推揉按摩,并重复加压,使21例复位成功,成功率达35.6%,总复位成功率达98%。1例转手术,术中为回盲套,套鞘和套头间已黏连、水肿,经切开套鞘后复位并予以固定。
3 讨论
3.1 肠套叠病因 （1）局部解剖特点：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游动度过大，易发生肠套叠。 （2）肠蠕动紊乱：当小儿发生蛔虫感染、腹泻、发热或饮食改变时，均能引起肠蠕动紊乱，从而导致肠套叠。（3）病毒感染：腺病毒感染时，肠运动功能常发生紊乱，同时回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，压迫肠管，易使小儿发生肠套叠。（4）遗传因素。
3.2 临床表现 （1）阵发性哭闹； （2）便血；（3）腹胀呕吐；（4）右中腹可触及腊肠形肿物；（5）直肠指检，可见指套血染。上述症状有两项以上者，应怀疑肠套叠的可能，笔者强调肛门指检对肠套叠诊断有特殊意义，并且简单易行，在术前临床医生均对患儿行肛门指检，指套血染在本组中阳性率占75%。
3.3 肠套叠整复适应证 小儿发病36 h内，全身情况较好，腹部压痛不明显，无严重肠梗阻、腹膜炎、肠坏死征象者，空气灌肠气压达到100 mm Hg，未能成功者可采用手法辅助。
3.4 压力大小选择 （1）压力大小的控制:一般是60～100 mm Hg，根据患儿的病情调整整复的压力，使灌肠压力个体化。本组中，对发病在24 h内的病例一般情况好者压力可放宽到120 mm Hg，对于发病时间长超过36 h者或者血便明显者、一般情况差者，行试探性空气灌肠整复，最好压力不超过100 mm Hg。（2）加压的方法:采用逐渐加压的方法，避免因压力控制不当引起肠穿孔。本组59例均未出现肠穿孔。（3）套头位于肝曲段时，需转动患儿身体观察退套情况。（4）床前腹部按压术的应用:对于不易整复的病例，操作者可用手沿气头套叠头部进行轻揉按摩，同时顺套叠头退缩的方向加压排挤，可促进整复。有学者研究认为：正常肠管可承受200 mm Hg的压力，但肠管一旦坏死30 mm Hg的压力也可导致穿孔［2］，同时手法辅助外力作用于坏死肠管，可加速穿孔［3］ 。因此要严格掌握适应证的选择，做好知情选择与术前同意签字。在术中出现特殊情况，应及时选择手术治疗。
通常整复成功的X线征象有：（1）杯口状影逐渐被推移，直至消失，或结肠内软组织影向回盲瓣区移动，最后消失。（2）空气自结肠内进入小肠肠曲，并见小肠广泛散在充气。在大多数病例中，上述两项X线征象同时出现。手法按摩推压能有效地提高空气灌肠的复位成功率及复套的发生，但应注意以下几点：严格掌握适应证，充分做好术前准备，一定要做好知情选择与术前同意书；按摩推压要轻柔，用力方向要准确，沿套头退缩的方向缓缓用力。小儿肠套叠复位后的恢复主要取决于肠套叠的时间,时间短、全身情况良好、恢复就快;而时间长,引起水、电解质失衡等恢复就慢。
【参考文献】
1 陈炽贤.实用放射学.北京:人民卫生出版社，1998，529-530.
2 刘立炜.小儿肠套叠非手术治疗的现代观.影像诊断与介入放射学，1992，1：70.
3 宋鹤飞，张超，沈忠，等.小儿肠套叠空气整复应慎用6542.中华放射学杂志，1992，26：130.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：311251 浙江，杭州市萧山区第三人民医院放射科