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【关键词】 回肠 憩室病 结肠
1 病历摘要
患者男,37岁。腹部胀痛伴停止排气、排便10 h 于2009年4月29日入院。一年前曾因“急性化脓性阑尾炎”在其他医院行阑尾切除手术，术后恢复良好。入院查体:T 37.7 ℃,P 82次/min,R 20次/min,BP 110/70 mm Hg。急性痛苦面容。腹稍膨隆, 右下腹可见陈旧手术切口瘢痕，愈合好。右下腹部及脐周有压痛，右下腹伴反跳痛及轻度肌紧张。肝脾未触及，腹部未触及肿物，腹部叩诊鼓音，移动性浊音弱阳性。肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阳性,结肠充气试验阴性,腰大肌征阴性。实验室检查:血红蛋白139 g/L,红细胞5.7×1012/L,白细胞12.8×109/L。尿常规无异常。立位腹平片：未见膈下游离气体，可见数个气液平面影，考虑肠梗阻。腹部超声发现右下腹4.0 cm×7.8 cm 肿物，可见少量腹腔积液。拟诊:急性局限性腹膜炎;黏连性肠梗阻?胃肠穿孔?阑尾残株炎?入院后完善术前准备，于4月29日下午在硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术。术中发现腹腔内有脓性液体约400 ml,腹膜增厚充血,探查肝、脾和胃均正常,阑尾已切除残端包埋良好,周围组织无水肿、黏连。回肠下段距回盲部约40 cm处对系膜缘发现有一与回肠粗细相等、长约8 cm的憩室, 浆膜被覆脓苔，与周围组织无黏连，存在单独系膜血管(图1)。憩室尖端紫黑色,无弹性，呈坏死改变，挤压憩室可见腔内脓性、粪臭味液体由尖端穿孔部位溢出。将憩室及相应回肠切除约5 cm,行端端吻合,放置多孔乳胶引流管一根,结束手术。术后大体标本解剖可见憩室出口狭窄腔内存在一枚约1.0 cm×1.5 cm大小黑色结石(图2)，病理报告提示为Meckel憩室炎。术后恢复正常,住院10日,痊愈出院。
2 讨论
在我国,小肠憩室在消化道憩室中居首位,发生率为1%～5%。随着年龄增大而增多,高峰年龄为60～70岁[1]。徐克成等[2]将小肠憩室分为十二指肠憩室、Meckel憩室和获得性空回肠憩室3大类。Meckel憩室为位于距回盲瓣15～100 cm的回肠的对系膜缘，含有肠壁各层结构的先天性真性憩室。大多数憩室无症状,但可引起各种各样的并发症。小肠憩室病的并发症有急性憩室炎、溃疡出血、溃疡、肠扭转坏死穿孔、结石、肠套叠或内疝、肿瘤及黏连性梗阻,尤以梗阻多见。合并气囊肿、结石、肠套叠和肿瘤者较罕见。空回肠憩室并发症主要由于憩室含有异位黏膜，异位的胃、胰腺组织能分泌胃酸、消化酶等化学物质，可引起邻近肠黏膜损害而形成溃疡，进而发生出血、穿孔[3]。空回肠憩室发生并发症还有另外一些主要因素,如憩室血管及肠壁肌层的病变,憩室口狭窄,异物堵塞导致憩室腔内容物阻塞引起憩室炎症、出血穿孔[4]，或因憩室黏连、憩室扭转等原因引起肠梗阻。本案考虑为憩室口狭窄并结石存在造成憩室炎症、穿孔，比较罕见。小肠憩室并发症多，易误诊。十二指肠憩室靠纤维胃镜检查或行胰胆管造影术(ERCP)大多能确诊。空回肠憩室临床表现无特异性，并发症多样，易误诊为其他急腹症。如急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔及低位肠梗阻等。但在未出现并发症之前，空回肠憩室术前诊断仍然比较困难，常规采用消化道气钡剂双重造影、肠系膜动脉造影、胶囊内镜等方法检查，但最后诊断还是靠剖腹探查手术和术后的病理学检查。值得注意的是，十二指肠憩室手术困难，可能会损伤周围胆管、胰腺、血管。空回肠憩室切除术比较简单，术后并发症少，故手术中偶然发现的空回肠憩室，最好行切除。行阑尾切除时，如发现阑尾病变与体征不符，应常规探查末端回肠，以确定有无Meckel 憩室。
【参考文献】
1 何小东,马恩陵,唐伟松,等.119例小肠憩室的临床治疗分析.中国胃肠外科杂志,2000,3(4):245-246.
2 徐克成，孟宪镛.消化道憩室病.见：江绍基.临床胃肠病学.上海:上海科学技术出版社，1981，611.
3 于皆平,沈志祥,罗和生.实用消化病学.北京:科学出版社,1999，613-614.
4 贾林,黄开红,李瑜元,等.国人消化道憩室的发病学特征及其并发症.中华消化杂志,2002,22:421.
作者单位：300381 天津，解放军第464医院外一科