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【摘要】 绞窄性肠梗阻临床并不少见，其早期临床表现不典型加之基层医院没有CT等影像检查，因此常常在肠道坏死后出现典型腹膜炎表现和全身情况严重变化时，才行手术探查。故手术可能切除较长的坏死肠袢，甚至切除的长度足以给患者带来短肠综合征。如何早期诊断及时手术，以避免或减少肠袢的切除，最大限度地避免肠坏死及其所带来的危害。
【关键词】 绞窄性小肠梗阻;早期诊治
本文总结了2002-2008年收治的7例绞窄性小肠梗阻。本组有6例手术时已有典型腹膜刺激征及全身情况加重，术中发现大段肠袢坏死，仅1例手术及时，避免了肠袢的“牺牲”。本文旨在探讨如何在基层医院对绞窄性肠梗阻出现肠坏死以前的早期诊断。笔者认为，对于持续性剧烈腹痛超过3～5h伴频繁呕吐的患者，即使当时无腹膜刺激征表现，全身情况好，除了考虑肾绞痛、胆绞痛、肠痉挛外，也应高度怀疑绞窄性肠梗阻，至少应对其生命体征、腹部X线征象以及白细胞计数等进行严密的动态观察，还可利用基层医院的B超来观察其影像特征，条件允许应及时送上级医院做螺旋CT和相关实验室检查。不能因某一时刻所观察到的任何正常指标，而排除肠绞窄的可能性，这样可对绞窄性肠梗阻做出相对早期的诊治，最大限度地避免肠坏死及其所带来的危害。本文对此就7例绞窄性肠梗阻的诊断做如下分析。
1 临床资料
7例绞窄性肠梗阻患者中男4例，女3例;年龄12～49岁，年均29岁。7例均无明显诱因突发腹痛持续性阵发性加重。均有恶心呕吐，均未出现血性呕吐物及血便，1例发病后3h解稀便两次。余未排气，排便。2例有“阑尾切除手术”史。从发病到初诊时间为2～8h，初诊时所有患者均无腹膜刺激征，无明显腹胀，无腹部包块，无明显移动性浊音，仅1例闻及高调肠鸣音。3例脉搏在100～120次/min，仅2例白细胞增高：11×109/L，15.2×109/L。1例拍腹平片可见液平。仅1例初诊时考虑肠梗阻，余多考虑为胆道蛔虫症、肾绞痛、肠痉挛等，仅1例于发病后6h手术，证实为小肠扭转，因手术较及时，扭转肠袢未发生坏死。余6例均于发病后11～24h手术。此时所有病例有典型腹膜刺激征。3例发现低血容量性休克，1例有中毒性休克，术中所见，有病例均出现大段肠袢坏死，坏死肠袢积血或积液。其中1例坏死小肠占全部近70%。所有患者均治愈出院。
2 典型病例
患者，男，12岁。突发上腹痛4h伴呕吐，稀便两次。无寒战，发热。PE：T 36℃，P 90次/min，BP 98/60mmHg，腹平软，未见肠形及蠕动波，无固定压痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音较活跃，腹透未见异常，WBC 6.5×109/L，N 62%，L 38%，考虑“胆道蛔虫症，肠系膜淋巴结炎?”收入院，给予对症抗炎治疗。患者腹痛无缓解且阵发加重，入院5h：P 110次/min，BP 98/60mmHg，T 36℃，面色较苍白，腹部较饱满。未见肠形及蠕动波。仍无固定压痛，无明显肌卫，未扪及包块。有移动性浊音，肠鸣音减弱。急查血常规WBC 13.8×109/L，N 80%。拍腹平片见左上腹少量积气，左中腹大量积气可见2cm长液平面，整个右侧腹呈高密度状，急查B超提示腹腔积液，未见肝脾破裂，做腹穿抽出不凝全血6ml.患者当时已呈典型失血性休克表现。立即行剖腹探查术，此时已是入院后7h，发病11h，术中见腹腔大量血性渗液，大部分小肠因美克尔窒息缠绕扭转480°，已完全坏死，肠腔内充满血液，切除坏死小肠占全小肠近70%，保留回盲部，术后痊愈出院。
3 体会
本组7例中，有6例在发病(期)后11～24h才行手术探查。笔者认为，对绞窄性肠梗阻的病理生理变化认识不足，不能将其病理变化与临床表现有机结合来判断病情，是其根本原因。具体有以下教训值得吸取。
3.1 术前过度注重将腹膜刺激征作为惟一手术探查指征，以致延误手术时机。绞窄性肠梗阻是指一段肠曲的两端及其系膜血管为同一原因所压迫而形成的闭袢性梗阻。在肠壁内出现渗出、坏死以前，患者表现的腹痛应为内脏痛。其疼痛原因为平滑肌强烈收缩或痉挛，为急性缺血所致。故疼痛剧烈持续或阵发加剧。但内脏痛均无腹肌紧张[1]，此时患者表现与肾绞痛、胆绞痛、肠痉挛等十分相似。因此，笔者认为:早期肠绞窄痛与上述疾病所致腹痛的重要区别，在于腹痛持续时间的长短，而不在于腹痛性质和腹部体征。有实验表明：单纯结扎肠系膜静脉(长度2～5天)后3～5h，肠曲呈深紫色，肠壁肥厚，管腔扩大而充满瘀血和血块，腹腔有大量血性渗液[2]。由此可见，肠绞窄一旦发生，一般在3～5h内不会出现腹膜刺激征及全身情况明显变化。因其与动物实验相比没有完全结扎血管，所以，对于持续性剧烈腹痛超过3～5h伴呕吐，虽无腹膜刺激征，也应高度怀疑肠绞窄。若有更充分的依据，应及早手术。
3.2 对X线征象缺乏动态观察及深刻理解，仅把某一时刻拍片有无液平面，作为有无肠梗阻的依据。本组7例中初诊时仅1例(发病已8h)拍腹平片有液平，余7例均无液平有不同程度肠腔积气和密度增高现象。因未见液平，未及时考虑到肠梗阻。实验表明：完全性绞窄性小肠梗阻由于梗阻以上肠腔的内容物不能进入闭袢，闭袢肠曲内主要为液体，气体很少。这是绞窄性小肠梗阻X线所见“假肿瘤”(密度增高)的病理基础[3]。而在梗阻上段肠曲出现明显液平则应在梗阻6h以上。对本组7例X线检查结果做出判断时，未充分考虑上述特征。复习7例的X线表现，均有较典型的“假肿瘤”征象。在对7例患者的观察中，仅6例再次做X线检查即有液平出现。根据绞窄性肠梗阻的病理生理变化，可知，如果全小肠或大部分小肠完全绞窄，腹平片上可能无或仅有少许积气和液平。此时，应结合患者临床表现，全面分析后再做判断，有条件时可做超声和螺旋CT检查，有报告，绞窄性肠梗阻早期的超声和螺旋CT检查均有一系列特异性影像征象，有助于早期诊断[4]。
3.3 未能将绞窄性肠梗阻的病理生理变化与患者全身情况结合考虑。缺乏对生命体征严密的动态观察。在绞窄性肠梗阻时，往往静脉先受压迫引起回流障碍，动脉仍向绞窄肠袢继续供血，实际上相当于一个中等动脉在不断将血流向体外。梗阻早期患者可能出现休克[1]，因此即使初诊时脉搏次数正常，在观察过程中脉搏次数也应呈递增的。肠绞窄时，缺氧使神经功能下降，蠕动波很少或消失[5]。所以早期绞窄性梗阻，肠鸣音可能减少或消失。本组均未对脉搏、血压、肠鸣音变化做严密动态观察，直到患者全身情况严重恶化。本组1例曾做腹穿抽出不凝全血，虽然是穿入肠腔而抽出的肠腔积血，而当时则误认为是腹腔积血，考虑实质脏器破裂，其实肠腔积血时腹腔已有血性渗液，若了解肠绞窄的病理生理变化，也不会因此而认为是腹腔出血。有人发现肠绞窄后3h，血清无机磷即显著增高，在绞窄性肠梗阻发生1h腹腔内肌酸激酶即开始增高[1]，有报告，早期绞窄性肠梗阻血清磷酸酯酶A2明显高于单纯性肠梗阻[6]，而当白细胞数在15000～25000mm3，多核细胞明显增高时，提示有肠绞窄[4]。本组仅1例术前复查白细胞计数，结果明显升高，但已是发病后10h，若能在此之前有白细胞计数的动态观察，则可能为肠绞窄的诊断增添一个支持点。
综上所述，笔者认为：绝对不能把血压下降、血性腹水、腹膜刺激征等肠绞窄标志单纯理解为手术探查指征，更不能因为没有上述症状而消极等待[7]，除了注重患者生命体征和腹部体征外，还应严密动态观察相关实验室及影像学检查，及时手术，最大限度地避免或减轻肠道坏死。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学,第2版.北京：人民卫生出版社，1963.
2 钱礼.腹部外科学,第2版.北京：人民卫生出版社，1984.
3 华积德，马永红.外科基础.上海：上海科学技术出版社,1985.
4 胡彦明.绞窄性肠梗阻诊治进展.腹部外科,2009,22(1):59.
5 石美鑫，熊汝成，李鸿儒,等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，633.
6 陈江谊,刘钧澄，马少锋.绞窄性肠梗阻血清磷酸酯酶A2的变化.山东大学学报(医学版)，2007，45(6)：16-18.
7 朱维铭.肠梗阻的手术治疗.中国实用外科杂志，2008，28(9)：692-694.