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【摘要】 目的 探讨吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植修复伴有血管缺损的小腿骨(皮)缺损的疗效。方法 本组取同侧以旋髂深动静脉为蒂的髂骨骨皮瓣6块，对侧大隐静脉6段。胫骨骨折应用外固定架固定。骨缺损处开槽髂骨嵌入植骨, 以游离的大隐静脉桥接血管蒂与腓肠外侧血管吻合, 恢复髂骨骨皮瓣血运。结果 术后随访时间6 ～18个月, 平均9 个月。其中 1 例愈合后发生裂纹骨折，经石膏外固定2个月而愈。其余髂骨骨皮瓣移植均成活, 骨性愈合时间3～ 6 个月，下肢负重功能恢复, 步态正常。结论 吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植扩大了髂骨骨皮瓣的临床使用范围，骨愈合率高，疗效满意。
【关键词】 髂骨骨皮瓣; 大隐静脉;腓肠外侧血管; 缺损
目前，骨不愈合、骨缺损采用骨瓣及复合组织瓣修复已成为骨科临床常用的有效治疗手段。大多是以吻合胫前或胫后血管来完成手术。我院自2001年5月-2007年 8月应用吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植修复伴有血管缺损的小腿骨(皮)缺损共 6例, 取得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共6例,均为男性，年龄19～54岁,平均 37.5岁。机械、矿石挤压伤4例，车祸造成开放性粉碎性骨折局部碎骨片丢失2例。胫骨缺损最短4cm, 最长8cm,平均6cm; 皮肤缺损面积最小3cm×2cm, 最大15cm×7cm;均合并胫前或胫后血管损伤。6块同侧髂骨骨皮瓣，6段对侧大隐静脉，最短为8cm，最长为18cm。髂骨瓣切取最大为10cm×3cm, 最小为6cm×3cm, 所有髂骨瓣均携带皮瓣(岛), 面积最大为20cm×10cm,最小为6cm×4cm。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 除了解全身情况进行常规术前评估、准备外，所有病例术前均以患侧和健侧X线正侧位照片来计算骨缺损的长度，并测量皮缺损的面积，从而确定所需髂骨骨皮瓣的大小。彩超检查同侧小腿动脉、对侧下肢静脉以确定其通畅度。
1.2.2 手术方法 (1)硬膜外麻醉， 健侧卧位。根据小腿骨、皮缺损范围, 沿同侧髂嵴设计骨皮瓣，拟定所切取髂骨的范围, 使其位于所设计的皮瓣内。手术分两组同时进行。(2)受区准备: 皮肤软组织缺损创面彻底清创, 如有贴骨瘢痕一并切除，大量生理盐水清洗。显露胫骨病损处, 清除坏死、感染骨块, 咬除断端硬化骨至新鲜骨面并打通髓腔。用单臂多功能外固定架固定骨缺损远近端。测量骨缺损长度及皮肤缺损面积后,于骨缺损远近端各开骨槽(1.0cm～1.5cm)×(1.5cm～2. 0cm)。解剖出血管并测试其喷血情况良好后备用，测量所需血管蒂的长度，减去供区血管蒂的长度即为血管缺损的长度。于对侧下肢切取大隐静脉，以大于缺损长度20%为宜。于腘窝处解剖出腓肠外侧血管，根据清创后血管缺损的长度，在对侧下肢切取大隐静脉备用。(3)髂骨骨皮瓣切取: 按皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜下向髂嵴方向锐性游离至距髂嵴2cm处，于腹股沟韧带上方约2cm，平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹肌自腹股沟韧带上切下，显露股动静脉及旋髂深血管。沿旋髂深血管由近而远解剖血管, 确认进入髂骨的终支后, 结扎、切断进入腹肌的升支。沿终支血管切断三层腹肌。向内拉开已切断的腹肌，在旋髂深血管下方，切开髂骨内侧面骨膜,并向下行骨膜下剥离，按受区要求在旋髂深血管下方，由内向外凿取髂骨块,务必保持皮瓣与骨瓣的联系。观察切取骨皮瓣血运良好并在受区解剖准备完毕后,于起始处切断血管蒂。(4)髂骨骨皮瓣移植: 将切取髂骨块修整后, 嵌入受区骨槽内, 应用外固定器的加压装置进行加压固定。手术显微镜下用9-0显微缝合线先将血管蒂与大隐静脉吻合，再将大隐静脉的另一端与受区腓肠外侧动静脉吻合。通血观察骨皮瓣血运良好后, 将皮瓣与周围皮肤间断缝合。创口内放置硅胶管引流。
1.2.3 术后处理 (1)应用抗凝、解痉、抗生素药物, 保持血管的通畅,预防血管危象。(2)通过皮瓣的颜色、温度、毛细血管反流情况, 监测移植髂骨的血供情况。(3)骨移植后常渗血较多, 应常规置负压吸引48～72h。(4)骨缺损植骨处获得初步愈合后,即可部分负重行走，X线显示骨性愈合后完全负重，拆除外固定架。
2 结果
本组髂骨骨皮瓣移植均成活，供区创面一期愈合。术后随访时间6～18个月, 平均9个月。髂骨移植骨性愈合时间3～6个月。术后6～9个月拆除外固定架，生活自理，1年后从事轻体力劳动。其中1例骨愈合后因过度活动，发生无移位骨折,予管形石膏固定延长2个月后愈合。1例患者因所取骨块大，局部向前的弧度较大，影响美观。其余效果满意,下肢负重功能恢复,步态正常,无不良后遗症。
3 讨论
3.1 胫骨骨皮缺损的治疗选择 四肢骨缺损为骨科临床的治疗难点, 随着伤情日趋复杂，四肢外伤性骨缺损合并血管损伤、软组织缺损的病例日益增多。尤其在小腿，因局部解剖学方面的特点，使胫骨缺损合并血管、软组织缺损更为常见。绝大多数骨缺损使骨折处难以愈合, 需采用骨移植以促进骨折愈合。临床常用的骨移植包括：髂骨、腓骨、肩胛骨等。髂骨属于皮质-松质骨类型，骨质比较疏松，可塑性大，骨愈合能力强;髂骨前部可取的直线长度约10cm，带有髂嵴的髂骨瓣，有较好的承重作用;髂骨位置隐蔽，切取后对功能无明显影响，病人乐于接受;且髂骨可同时与其表面皮瓣一同移植。由于这些优点，髂骨是最常用的骨移植体。通常受区骨缺损在4～8cm范围内选用带血管游离髂骨瓣治疗[1]。该法体位方便, 具有血管蒂管径粗, 主干长，行程恒定，供血范围大， 从髂前上棘处开始, 主干血管共有 7～ 11个分支血管依次从髂嵴内唇上缘进入髂骨, 所以在血管蒂长度保证的范围内设计骨瓣, 其血运是有保障的[2]。且以旋髂深血管为蒂可行带血管的髂骨皮瓣移植，其中1例骨瓣切取10cm、皮瓣取到20cm×10cm，没发生皮肤坏死。
3.2 受区血管的选择 在修复小腿组织缺损时，受区血管选择的原则应是保证移植组织瓣有良好的血运，同时对肢体的血供影响较小。临床常用的小腿供血动脉有以下数条：胫前动静脉、胫后动静脉、腓肠肌营养血管、膝内侧动静脉和股动脉[3]。对于合并小腿血管大段损伤或缺损的病例，血管吻合存在较大的难度。游离的髂骨瓣血管蒂与同侧胫前或胫后动脉吻合，可能对肢体的血供造成危害;髂骨瓣血管蒂与健侧胫后动脉桥式吻合，此术式创伤大，不仅破坏了健侧胫后动脉，而且移植的骨瓣需要长时间的血供，术后需要长时间固定双下肢[4];受区血管选用外侧腓肠肌营养血管，采用自体大隐静脉桥接血管缺损，虽然增加了两个吻合口，但手术损伤小、风险低。另外，旋髂深动脉起始处外径平均2.9mm[3],腓肠外侧动脉起始处外径平均2.7±0.2mm[3],各有2条伴行静脉，供、受区血管口径基本相同，便于吻合。
3.3 检测皮瓣的临床意义 由于小腿软组织水肿，皮肤弹性差，可伸缩性小，加之移植髂骨本身的弧度及周围携带的肌肉组织，使得骨移植后受区创面闭合困难，因此，不管皮肤是否缺损，我们采用髂骨移植的同时携带皮瓣，这样就使得创面的闭合更容易。携带皮瓣的另一个优点是：由于检测皮瓣与移植的髂骨的血供同源，术后通过观察检测皮瓣的血运，即能连续、实时、重复地监测移植髂骨的血供，以便能及时发现、及时治疗血供的障碍，保证移植手术的成功。
【参考文献】
1 王成琪，陈中伟，朱盛修. 实用显微外科学.北京:人民军医出版社, 1992，646.
2 汪华侨, 陈清旋.吻合旋髂深血管骨瓣的应用解剖.中华显微外科杂志,1997,20：206.
3 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医学科学出版社，2004，332-335;192;334.
4 谭海涛，林源，江建中，等.游离股前外侧皮瓣与健侧血管桥接修复下肢严重毁损伤.中华显微外科杂志，2002，25：71-72.