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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎患者肠外、肠内营养支持与护理。方法 回顾性分析42例重症急性胰腺炎患者的营养支持治疗和护理过程。结果 重症急性胰腺炎患者在综合治疗的同时采用了肠外营养与早期肠内营养支持治疗，获得了较好的疗效。 结论 阶段性营养支持及精心护理，不仅可改善患者的营养状况，提高机体免疫功能;而且可降低并发症的发生率和病死率，促进康复。
【关键词】 重症急性胰腺炎;肠内营养;肠外营养
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，特别是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可伴有麻痹性肠梗阻，肠黏膜屏障损害，肠道细菌和内毒素移位，引起肠源性感染，甚至可引起多器官功能障碍，随着研究的不断深入，病死率已由20世纪80年代的70%～85%，降至近年的10%～20%[1]。SAP患者处于高分解代谢状态，能量消耗极大，全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)是临床上进行营养支持的两个有效途径。近年来对SAP的EN支持受到极大的重视，形成尽量实施EEN的基本共识。本科于2008年10月-2009年12月，共收治急性重症胰腺炎42例，在综合治疗的同时采用了肠外营养与早期肠内营养支持治疗，获得了较好的疗效。现将结果与护理作一回顾性总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例患者，男29例，女 13例;年龄 21～82岁。患者入院时临床症状多为上腹持续性剧烈胀痛，伴恶心、呕吐36例，发热7例，黄疸19例，休克4例，诱因多为饱食或大量饮酒。均符合2003年拟订的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》关于SAP的诊断标准[2]，CT 分级为D、E级，APACHEOⅡ评分≥8，均采用综合治疗。
1.2 综合治疗方法
1.2.1 一般治疗 入院后均予SAP常规治疗，包括补充血容量、营养支持、应用抗生素、吸氧及呼吸支持等;抑制胰腺外分泌，包括禁食、胃肠减压、应用H+质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素等;腹腔渗液多者行腹腔灌洗和(或)短期腹腔置管引流，去除腹腔内毒性物质;定期动态检查，及时发现和治疗心、肺、肾等器官功能障碍及胰腺感染等。
1.2.2 营养支持
1.2.2.1 营养液 (1)TPN制剂：20%英利匹特、乐凡命、安达美、水乐维他、维他利匹特等(均为华瑞制药有限公司)。(2)EEN制剂：主要为要素膳营养Elental(日本味之素株式会社制造)。
1.2.2.2 置管方法 令患者仰卧，头高位，按常规下胃管法将管道置于胃内(共约70cm)，由于重力作用，一般经24h后，管头会降到空肠，或在胃镜引导下将鼻空肠管直接置入空肠。营养管应放在近端空肠距Treitz 韧带30cm以上。本组病例经拍腹平片证实，管道末端均到达空肠。
1.2.2.3 营养方案 (1)TPN阶段：在综合治疗措施中，让胰腺休息是其中的重要环节，但又要保证机体的营养供给，故在纠正血流动力学异常、高血糖及电解质紊乱后，应尽早给予PN，我科在24h一般治疗同时即给予TPN;(2)经24～48h观察，血流动力学和内环境稳定，没有腹内高压;胃肠功能已恢复，没有肠梗阻，即给予EN。
1.2.3 观察指标 观察患者肠内营养治疗后有无腹痛、腹胀加重和腹泻及恶心呕吐情况;以吸痰或口腔分泌物发现营养液判断胃内反流情况;肠内营养前后血、尿淀粉酶、血清白蛋白和血红蛋白的变化。
1.3 结果 42例患者中，7例行手术治疗，术中行空肠造瘘;2例患者在1周后出现感染等并发症死亡;出现并发症2例，其中胰瘘1例，应激性溃疡1例;术后即实施TPN，48h后即给予EN;SAP保守患者实施鼻空肠置管早期营养支持后无1例出现腹痛、腹胀加重，本组病例均未从痰或口腔分泌物中发现有胃内反流情况，未出现血、尿淀粉酶升高的情况，血清白蛋白、血红蛋白在营养支持后较前显著升高(P<0.05)。
2 护理
2.1 心理护理 急性重症胰腺炎患者往往因剧烈疼痛和禁食而痛苦不堪，希望医护人员能迅速解除其痛苦，由于不能进食认为就不能补充营养，恢复体力，然而进食又会加重病情，加重腹痛。护理人员接待时需严肃认真，干脆利落，给患者以信赖感，和蔼可亲，耐心细致，动作轻柔，给患者亲切感;此类患者医疗费用比较高，心理负担较重，在给予积极治疗的基础上应给予耐心解释治疗方法及鼻饲的重要性，告之肠内营养的费用较之使用消炎药、手术疗法和肠外营养大大降低;可以减少住院天数，降低住院费用。
2.2 全身症状的护理 密切观察患者全身情况、生命体征变化，注意对生化指标的监测，准确记录24h出入量，其中包括每日注入的营养液名称、浓度、剂量、注入时间、患者有无腹痛、误吸等不良反应，并根据患者的各项检查回报，遵医嘱及时调整营养液配制。
2.3 营养支持的护理
2.3.1 PN的护理
2.3.1.1 严格无菌操作 营养液的配制在PN营养室空气层流台进行，配制后，要求在24h内输完;输液前后均用0.5%碘伏消毒肝素帽、导管接头,避免细菌经导管污染，减少并发症发生。
2.3.1.2 导管护理 PN操作不当，可以引起导管污染、堵塞、脱落、出血等并发症。为此，对每例深静脉穿刺的患者每日用0.5%碘伏消毒穿刺部位皮肤，保持局部清洁干燥。输完营养液后，用生理盐水冲洗导管，防止堵塞，同时交代患者翻身转头时注意导管同步运动。
2.3.1.3 加强巡视 严格观察病情变化，合理调整营养液的输注速度，经中心静脉输入的静脉营养液，渗透压比血浆渗透压高，禁忌短时间内大流量输入，一般控制在30～60滴/min，持续16～20h内匀速输完，最短时间不宜少于12h，以免引起高渗性脱水及高渗性非酮症昏迷。每天监测血糖变化，根据血糖来调整胰岛素的用量，定期监测肝肾功能、电解质。
2.3.2 EN的护理
2.3.2.1 营养液的配制 营养液的配制严格遵守无菌原则，现配现用，温度保持在40℃～45℃，过高、过低均易损伤肠黏膜导致腹痛、腹泻等。
2.3.2.2 营养液的输注 实施EN前试滴1～2天等渗葡萄糖盐水(500ml/d)，若无明显不良反应即可输注营养液。营养液的浓度及量应逐渐增加(可使肠黏膜功能适应代偿)，浓度从5%逐渐增至20%～25%，量从250ml/d逐渐增至1500～2000ml/d，滴速可由30ml/h开始逐渐升至100～150ml/h，输注过程要保持恒速，以免因肠道渗透压突然改变而导致恶心、呕吐、腹痛和腹胀。
2.3.2.3 瘘管的护理 妥善固定造瘘管，造瘘口周围皮肤每周消毒换药2～3次，保持敷料清洁干燥，滴注营养液前后用温盐水冲洗造瘘管，防止堵塞或管壁粘连。
2.3.2.4 准确记录食物灌入量和排出量 并与EN开始前的排出量相比，灌入量大于排出量说明肠道有吸收。肠道功能有所改善时逐步减少PN的输入量。
2.3.2.5 鼻空肠管的管理 (1)持续应用鼻空肠管营养，每2h～4h回抽1次，分次鼻饲前及交班时，注意该鼻空肠管外端的固定;(2)鼻饲后注入20～50ml温开水，防止管道阻塞;(3)长期鼻饲者，做好口腔护理，每周更换鼻空肠管;(4)保持管道通畅，避免受压、扭曲、反折、脱出，有位置移动时，应重新确定位置后方可注入营养液;(5)每次鼻饲后将鼻饲用物清洗后放入治疗盘中，每24h更换1次;(6)如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗导管。
2.3.3 口服饮食护理 口服饮食应从流质逐渐过渡到普食，少量多餐，且要保证足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素，避免进食辛辣、刺激性及生冷和易膨胀食品。为补充口服量的不足，笔者在第1～3天同时实施EN。
3 讨论
重症急性胰腺炎(SAP)是一种急性全身消耗性疾病，机体呈高代谢状态，能量消耗高于正常水平的20%～50%;其中有相当比例的感染来源于肠道内细菌的移位，同时肠内细菌释放的内毒素所致的毒血症是SAP患者早期最严重的并发症，因此降低肠内致病菌数量，保护胃肠黏膜的屏障功能就显得十分重要。早期全胃肠外营养支持(TPN)不仅可维持机体营养状况，提高患者对各种创伤的耐受性;还可减少胰腺分泌、促进胰瘘愈合，同时对于疾病恶化的病理过程有阻断作用。但长期应用TPN可出现置管和代谢(TPN内部分营养因子不经肝脏代谢)引起的并发症[3]，并导致肠黏膜屏障功能障碍或损害(继而发生细菌移位)。因此当患者全身状况改善、胃肠功能恢复、无胰腺继续坏死和腹腔内感染病灶时，应尽早开展肠内营养。研究结果提示接受EN的患者较接受PN的感染率低76%[4]。肠管不仅是消化系统的吸收排泄器官，同时在免疫、内分泌等多系统具有人们到目前为止还没有完全认识到的巨大的潜在功能，它对其他脏器功能支持方面有着不可替代的作用[5]。EN已经成为预防各类并发症的重要手段之一。本文结果证实，阶段性营养支持及精心护理，不仅可改善患者的营养状况，提高机体免疫功能;而且可降低并发症的发生率和病死率，促进康复。
【参考文献】
1 陈玉梅,冯志杰.急性胰腺炎肠道功能障碍的发病机制与治疗.世界华人消化杂志,2009,17(16):1643-1648.
2 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南草案.胃肠病学,2004,9(2):110.
3 李宁.外科危重患者营养支持应注意的若干问题.外科理论与实践,2002,7(1):12.
4 黄庆,叶乔冬,朱兰惠,等.序贯性营养支持对重症急性胰腺炎的疗效观察.实用医学杂志,2009,25(17).
5 杨坤兴,时开网,王晓颖,等.肠内营养支持在急性重症胰腺炎中的应用.中国临床营养杂志,2004,2(12)：120-122.