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【关键词】 虎口挛缩；显微外科
［中图分类号］ R622 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681102X（2011）01004402
手部外伤特别是挤压伤伴有神经、血管、肌腱及骨骼损伤术后，手部皮肤容易出现瘢痕挛缩，特别是虎口部位的皮肤瘢痕，严重影响手的外观和功能，给患者的工作生活带来很大的困难和精神负担。临床上可采用的修复方法有多种，主要围绕虎口开大、皮瓣修复，重建虎口及拇对掌功能重建，最大可能恢复手的外形、功能。随着显微外科技术在手部创伤的应用和发展，目前已开发多种皮瓣供区及对掌功能重建术式，均取得较好疗效。但在临床上也存在皮瓣臃肿、重建虎口感觉差或影响供区美观而在临床受限。自2006年1月-2009年12月我们采用游离第一趾蹼皮瓣移植+拇对掌功能重建修复中、重度虎口挛缩7例，患者术后外形满意，功能较术前有明显改善。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例,男2例,女5例；平均年龄24岁。其中挤压伤术后6例，绞伤术后1例；左手5例，右手2例。伤后均做过1～2次手的修复重建手术，但虎口均存在不同程度皮肤挛缩，伴拇指外展、对掌功能受限。就诊时手部各关节被动活动经康复锻炼后均达到或接近正常范围。自伤后至就诊平均时间为10个月。
1.2 治疗方法 本组7例,均采用切除手术瘢痕，充分松解内在肌挛缩，切断腕掌关节韧带，使拇指处在掌侧最大外展位虎口角度约为90°。将拇指用弓形克氏针固定于最大外展位。于环指掌指横纹掌侧及腕掌横纹处分别做切口长约1cm，显露并确认为环指指浅屈肌腱，于远端切断从近端抽出，通过鱼际部皮下隧道沿拇短展肌方向到达拇指掌指关节背侧面，在腕关节屈曲约45°拇指极度伸直外展位穿拇长伸肌腱反折［1］，再于拇短展肌止点处做编织缝合。根据虎口皮肤缺损于同侧足部切取第一趾蹼皮瓣，保留大隐静脉与足背动脉，携带腓深神经，将皮瓣切取后移至受区，将腓深神经与桡神经浅支缝合，皮肤间断缝合，于鼻烟窝处缝合桡动脉与足背动脉、头静脉与大隐静脉。供区植皮打包。术后常规卧床，给予“三抗”治疗，烤灯保暖。
2 结果
7例皮瓣均顺利成活，供区植皮有1例部分坏死，经换药愈合。术后2周拆线，术后3周拔弓形克氏针，指导患者行拇指对掌康复练习。术后6个月随访：拇指最大外展位虎口角度约为85°，皮瓣不臃肿，皮肤质软, 感觉恢复良好。拇指屈伸及对掌功能基本接近正常。
3 讨论
3.1 虎口挛缩的分度及常见治疗方法
3.1.1 虎口挛缩的分度 角度测量。拇指于掌侧外展最宽位，拇食指纵轴线之间的角度正常为90°。与健侧虎口相比，挛缩角度轻度为60°～90°、中度为30°～60°、重度为0°～30°。
3.1.2 虎口挛缩的常见治疗方法 （1）单纯皮肤挛缩。一般是轻度挛缩，拇指内收及对掌功能存在。切除瘢痕，皮肤采用“Z”字改形、五瓣成形或食指背侧岛状皮瓣移植修复皮肤缺损。此类病人术后一般获得良好的功能。（2）皮肤合并内在肌挛缩或瘢痕化。切除皮肤瘢痕，切除瘢痕组织，松解或延长内在肌。重建拇指对掌功能选用环指屈指浅肌腱或尺侧伸腕肌+掌长肌；创面选用鼻烟窝皮瓣、骨间背侧岛状皮瓣或第一趾蹼皮瓣修复。（3）骨骼韧带合并内在肌皮肤挛缩。多为中度或重度挛缩，伴腕掌关节韧带挛缩，此时开大虎口不仅要彻底松解皮肤粘连,切断拇腕掌关节韧带。还需弓形克氏针固定第1、2掌骨，重建拇指对掌功能选用环指屈指浅肌腱或尺侧伸腕肌+掌长肌；创面选用腹部皮瓣、鼻烟窝、骨间背侧岛状皮瓣、第一趾蹼皮瓣修复。
3.2 第一趾蹼皮瓣修复虎口挛缩的优缺点 第一跖骨背动脉向趾腓侧及第二趾胫侧动脉分支恒定，皮瓣切取较为简便，血供可靠。皮瓣及血管蒂携带组织少，克服了筋膜皮瓣蒂部臃肿的缺点。皮瓣质地好，耐摩擦，可重建感觉。有时供区植皮难以一期愈合是其不足之处。
3.3 手术注意事项 （1）受区要松解彻底，弓形克氏针固定3周。3周后拔出克氏针行拇对掌功能锻炼。（2）选择动力肌应当以不影响供区原功能、可供移位肌肉的肌力好，肌腱的力线及张力要调节好。及时有效的康复锻炼是术后达到良好功能的关键。（3）皮瓣设计要足够大，避免皮瓣切取过小，缝合时皮肤紧张导致皮瓣（部分）坏死或术后功能改善不理想。（4）术前常规采用超生多普勒听诊，初步确定第一跖骨背动脉的Gilbert分型。解剖时注意保护第一跖骨背动脉向趾蹼皮肤发出的纤细皮支。（5）术者要有过硬的小血管吻合技术，确保血管通畅。（6）供区止血要彻底，避免因血肿导致感染、切口不愈合、植皮坏死等情况出现。
【参考文献】
1 张红星，朱建军.重度虎口挛缩的改良修复.实用手外科杂志,2005，19：25-26.
（本文编辑：黄 杰）