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【摘要】 目的 使学生能在有效的临床实习时间里学到更多的临床应用知识。 方法 掌握好学生进入临床实习后，几个不同阶段（初到、中途、后期）应注意养成和熟悉的关键问题，使其有序的从书本知识过渡到临床实践，从而加深对理论知识的升华，为将来顺利过渡和进入临床工作打下坚实的基础。 结果 学生能在初期最短时间里熟悉有关的影像检查和诊断工作程序，从而顺利开展实习工作;在中期充分利用熟悉的环境和与老师紧密的接触，深入进行各系统疾病的影像检查、诊断及鉴别诊断的学习;后期是比较熟悉但也是最容易放松的阶段，掌握得好，则学业有成，否则就半途而废，作为带教老师应该特别注意引导和把握好这一关。 结论 总结连续六届学员实习成绩以及跟踪学生毕业后工作情况调查反馈，认为这是一项行之有效的临床实习教学方法。
关键词 影像 临床实习 带教
让每个学生走向成功，是新课程的基本理念。它以注意学生个性、重视学生的差异为基点，以培养学生对本专业产生广泛兴趣为目标，采用对学习启发、激励的方式，达到学生树立自信心、激发他们的学习积极性为目的。作为学生来说，想当医生心切，求知欲很高，恨不得几天就把全部知识都学到手，结果确欲速不达。因此，我们应特别注意在以下三个方面进行引导，使学生较好地完成了实习阶段的学习任务，取得了较好的实习效果，为进入工作打下坚实的基础。
1 实习初期要培养学生养成良好、有序的临床工作作风
学生一进入临床，接触的一切都感到新鲜，同时，从课堂来到病房（科室），换了学习环境，也不知从何处入手。此时的他们可塑性很强，老师在此阶段多花些时间和精力，为后期学习奠定良好基础。初期（一般为1～2个月），老师要主动多讲，把各项实习过程中的正规要求给学生交代清楚，必要时亲自做示范。比如，学生书写的诊断报告，要一字不落的批改（学生最好在老师旁边当面修改），有问题使学生能及时发现得以纠正。要求学生一定要逐项按常规进行填写，叙述病变要遵循一定程序进行，做到“全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断”。要有的放矢，否则，学生常常会只顾其一点，不顾其余。或者描述了一大堆，但对疾病诊断有用的没几句。该阶段最重要还是要让学生尽快养成观察影像片和书写报告的良好习惯，要遵循一定的顺序来进行，才不会遗漏病灶;报告描述能做到重点突出，准确、明了。为了使学生尽快入门，老师还要在此阶段收集和讲解一些既有典型代表性的病例，又要将一些非典型、诊断中易混淆的病例进行比较鉴别，既有普遍性，又有特殊性，更应有鉴别诊断上的特殊性和可比性。使学生开阔视野，起到举一反三的效果。当然，该阶段主要还是以典型病例为主，学生刚开始入门，鉴别能力还差。
多动手也是学生在实习阶段很重要的一环，实习就是要求学生将学到的书本知识运用到实践中来，在实践中得到检验。因此，就要多实践。动手就是实践，开始可能写错、写漏的不少，只要勤于实践，善于发现问题，敢于纠正错误，养成良好的工作习惯，摸索出一套自己行之有效的工作方法，就能不断进步。只看而不爱动手是永远学不会的。要让学生自己学会去发现问题，老师只加以引导和指导。切忌老师怎么讲，学生就怎么写，只当笔录员。凡事都不仅要自己多动手，还要多动脑筋，经过自己思考后才能记住。因此，多看、多写，经过一定的量变后，才会产生质变。书本上的知识，只有和临床实践结合起来，才不会是死记硬背，方能学得活、记得牢，将来用得上。
2 打牢基础，深入学习
在经过1～2个月的初期阶段熟悉后，紧接着的中期（一般为4～5个月）学习应该是初步入门了，这时学生应更主动的去学习，老师应逐渐放手，但千万不能放眼（要放手不放眼）。本阶段学生已有一定的影像诊断基础，教员要开始引导学生由典型病例的学习，逐渐过渡到不典型病例的学习，特别是容易混淆的病例，比如，大叶性肺炎吸收好转期和肺结核纤维病灶的鉴别;肺部球形病灶的鉴别及肝脏血管瘤、肝囊肿、肝细胞癌的鉴别等。在临床工作中往往不典型病例诊断更难，影像学因个体差异和病变所发展的不同时期的原因，常有“异病同影和同病异影”的表现存在。此时，如果只凭影像表现，特别是不典型的病例，就容易诊断错，要结合临床病史来认真分析影像改变，方能做出较准确的诊断。
学习的中期阶段，也是学生学习兴趣增大的阶段，老师此时要因势利导，帮助学生尽快多掌握新知识。可以结合工作中遇到的问题，多讲些有关的课程 ［1］ ，多选择一些易于混淆的病例来让学生自己进行鉴别，老师只做最后的小结，这时教学应以启发、引导为主，不要满堂灌。学生自己经过思索发现的知识，往往比老师“灌”的印象深、记得牢。
该阶段还要开始培养学生进行病案追踪学习。就是对一些自己曾经诊断过的病例进行手术病理结果追踪，因为我们医院已实现病例网络化管理，只要输入住院病人的“ID号”，就能查到我们想要了解的一切有关资料。特别是一些不典型病例，只有在有手术、病理结果后才能最后得以证实。当然，骨病却不完全是这样。病案追踪是培养学生自我验证诊断是否正确的好办法，也是将来进入临床工作后积累可靠资料的有效办法。还可以将追踪病例定期进行学习、讨论，特别是术前诊断不够准确或是错误的病例，更应该进行讨论，查找诊断错误的原因，吸取教训，今后遇到类似病例才不会再次诊断错误，有利于提高临床诊断水平。教材上所说的都是典型表现，实际工作中遇到的可因人、因病情发展而异，于是，临床经验的积累是非常重要的，是教科书上所找不到的知识。
3 学习进入较熟悉阶段，要防止学习松懈、麻痹
该阶段为实习的后1/3时间，学生通过前段时间的学习实践，对临床的常见病多发病已有所了解，对医院的工作程序也比较熟悉，工作起来也比较得心应手，因此部分学生容易产生我学得差不多了，临床似乎比基础课的理论知识好学些，没那么难背等满足情绪，不愿在学习上多下功夫了，甚至为了找到个比较称心的工作单位而放松实习。面对这种半途而废的行为，如果老师不及时给以纠正，很可能这学生就前功尽弃。此时，老师不但要教学生医学知识，更重要的是要做学生的思想工作，也就是常说的教书育人 ［2］ ，而后者在该阶段可能显得更重要。
活到老学到老，这是句流传千古的名言，学如逆水行舟不进则退，也应该是我们的座右铭。此时，老师也可以拿些不典型的病例来给学生做练习，讲评时可以着重强调一下这些虽然都是常见病，但是，它表现不典型时或在病理演变的某一阶段时，我们只按常规的典型影像表现去套用，就可能导致诊断错误，此时只有紧密结合临床症状、体征及其他有关检查甚至是治疗观察、前后对比才能做出一个比较准确的诊断。有些疾病在外科手术中还不能定论，要最后做了病理检查方知结果。同学们了解这些后，才会知道医学并非那么简单，特别应强调的是，我们面对的是活生生的病人，不是机器，来不得半点马虎，不能出丝毫差错。临床实习只是从事医学工作的开始，将来前进的路程还遥远、曲折和艰难，现在不努力，将来的困难就会更多，甚至有可能被时代淘汰。再则，我们现在努力学习也是为了今后在工作中更好地为病人服务，新单位的领导和同事看到自己工作上手快，独立工作能力强，又有勤奋好学的好习惯，大家都很满意，愿意进一步培养你。如果工作这也不懂，那也不会，丢三落四，满足于有了饭碗，不思进取，在如今这竞争激烈的年代，可能下次考核，你就成了淘汰、下岗的对象，就应了社会上现在流行的那句话“今天工作不努力，明天努力找工作”。当老师苦口婆心的讲了这些后，绝大多数同学都能体会到继续努力完成后期实习的重要性，知道老师是在为他们着想，是将来一辈子享用不尽的财富。
粗心大意可能是后期阶段同学的通病，一般日常他们工作能做了，就不像初期那样谨慎、小心，认为写了报告，有老师审签把关，出不了事，写了报告就交差，也不仔细检查、核对，往往出错就在后期阶段。加上有些实习点人手不够，后期老师认为学生工作比较熟练了，就可能放松了对他们的要求，因而也助长了同学的自满情绪。后期教学我们认为应该以调动学生学习主动性为主，比如，老师在修改学生写的报告发现有较大的出入时，不要马上点出问题所在，应该叫他重新观看影像片，重新描述、书写报告，此时，多数学生都能发现问题并加以纠正;如果学生实在发现不了问题，老师再加以适当提示，主要是让学生自己去发现问题。这样才能克服学生对老师的依赖性。
后期阶段老师还可以多找一些容易遗漏或混淆诊断的病例给同学做练习，锻炼他们的洞察和鉴别能力 ［3］ 。比如，发现肺部有块影并伴有较隐蔽的胸部骨质破坏，学生的注意力很容易被肿块吸引住而忽略了对其余处的仔细观察，此时，老师应让学生重新修改报告，这不仅关系到病灶遗漏问题，而且对定性有决定性帮助。肿块加有骨质破坏，提示该肿快是恶性肿瘤并且已经有骨骼转移;如果只有肿块，还应与良性肿瘤、结核瘤、炎性假瘤等鉴别。实习后期，为了加深学生对某个病的认识，老师还可以指导学生查有关资料，对该病进行文献综述，综合多篇文章对该病的描述，印象肯定更加深刻，这也不失为一种加深印象的好方法。经过如此引导，绝大多数学生不仅能对实习继续产生浓厚的兴趣，而且也为他今后的工作、学习指引了方向，使他们深知学海无涯的道理，自然也就克服了学习上的自满情绪，从而，更加激励他们不断向前探索、奋斗，为将来成为一名人民需要的好医生而不懈努力。
参考文献
1 戴书华，陈垦.医学影像教学对加强学生能力培养的探讨.现代医用影像学，2000，9（5）:224.
2 王文献，孙清荣，戴书华，等.浅谈教师的素养与教育质量的关系.现代医用影像学，2003，12（5）:232-233.
3 戴书华，程相晨，王文献.影像学教学应朝着综合影像诊断方向发展.第三军医大学学报，2000，22（6）:106-107.
（编辑子 涵）
作者单位:400037重庆第三军医大学附属新桥医院放射科