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【摘要】 目的 探讨选择性乳管造影在乳管肿瘤良恶性鉴别诊断方面的价值。 方法 对56例选择性乳管造影并经病理证实的乳管肿瘤影像表现进行回顾性分析。 结果 乳管内乳头状瘤主要发病部位在主乳管内，肿瘤较小，呈单发充盈缺损，无断续征、潭湖征及乳管壁破坏;导管癌主要发生在乳管三级分支以下，侵及多支乳管且常合并断续征、潭湖征，被侵及的乳管呈锯齿状改变，周围可合并肿块或砂砾样钙化影。 结论 在乳管镜尚未普及的今天，选择性乳管造影在诊断乳管肿瘤以及良恶性肿瘤鉴别方面是最有价值的检查方法。
关键词 乳管造影 充盈缺损 乳管内乳头状瘤 导管癌
The value of selective mammary ductography in diagnosis of breast duct tumor
Han Pengyin，Zhao Junjing，Wang Hongguang
Department of Radiology，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050011.
【Abstract】 Objective To research the value of selective mammary ductography in differentiating between the benign and malignant breast duct tumor.Methods Retrospectively analyzed X-ray images feature of56cases of breast duct tumor confirmed by pathology.Results Papilloma in the breast duct usually grows in big duct，mass less，often show single，no sign and destroy of duct.Duct cancer of breast often happen in the ducts those under the three-grade branch，invade duct around it and usually companied with sign and“lake”sign.The destroyed duct change like Saw-tooth sometime，mass or calcification can be seen around it.Conclusion At present，mammary ductography still play a important role in diagnosis of breast duct tumor and differentiating between benign and malignant tumor.
Key words galactography filling defect intraductal papilloma ductal carcinoma
乳导管内良性肿瘤以导管内乳头状瘤多见，而恶性肿瘤以导管癌多见，选择性乳管造影在两者鉴别方面可以起到极其重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于1999～2002年进行选择性导管造影120例，其中导管肿瘤56例，年龄17～62岁，平均40岁。全部患者均为女性，均表现为乳头溢液。其中:血性溢液30例，淡黄色溢液9例，溢液并肿块12例，溢液性质不明5例，两侧乳头溢液3例，一侧多孔溢液3例。
1.2 操作步骤 均采用自溢液之乳管注入76%复方泛影葡胺若干毫升，注入量因人而异，以患者感到轻微疼痛或少量造影剂外溢为宜，全部病例均采用芬兰产alpha RT型乳腺机，AGFA单面增感屏钼靶摄片专用暗盒（8×10）及单面药膜钼靶摄片专用胶片。进行轴、侧位两位置拍片。
1.3 造影注意事项 （1）乳头及周围消毒;（2）用平头针头插入溢液乳管，患者如果两乳溢液，可同时选择溢液导管为造影导管;如单侧多孔溢液，可优先选择血性溢液导管或溢液量较多导管为造影导管;（3）进针深度约为1.5cm;（4）针管排气，先抽吸并注意注药时针尾上抬，以防气泡进入导管内;（5）注药量应适宜，因人而异，以患者稍感疼痛或造影剂自然流出为宜;（6）拍片与注药之间时间尽量缩短。
2 结果
56例乳管肿瘤中，乳管内乳头状瘤42例，乳管内乳头状瘤病4例，导管癌9例，乳管内乳头状瘤恶变1例。
2.1 乳管内乳头状瘤的造影表现 因乳管内乳头状瘤主要局限于导管内并沿导管生长，因此有以下造影表现:（1）生长部位为主乳管30例，二级分支导管11例，三级分支导管1例;（2）数目:单发42例，多发4例;（3）46例全部表现为乳管内充盈缺损，呈杯口状压迹24例，分叶状压迹22例;（4）合并导管完全梗阻11例，不完全梗阻35例;（5）导管呈干型22例、支干型24例、支叶型3例;（6）近端乳管扩张较重;（7）合并其他分支乳管扩张8例，合并肿块7例，合并乳腺结构不良者3例，合并乳腺增生5例。
2.2 导管癌造影表现 患者因肿瘤破坏导管结构，出现破坏性改变 ［1］ ，造影表现为以下特点:（1）全部累及二级导管且多支导管同时受侵;（2）导管梗阻呈完全和不完全两种形式共同存在9例;（3）导管呈支干型5例，支叶型4例;（4）断续征9例，导管变形9例，鼠尾征2例，管腔不规则狭窄3例;（5）合并多个潭湖征4例，合并周围异常血管6例;（6）合并肿块且造影剂缺损区和肿瘤位置一致7例;合并杆状或砂砾样钙化4例;（7）1例合并造影剂逆流现象。
2.3 乳管内乳头状瘤病（为多发性）造影表现 乳管内乳头状瘤病造影表现和乳管内乳头状瘤相同，只是肿瘤数目较多且累及乳管较多。
2.4 乳头状瘤恶变 本例表现累及四级、五级乳管，其远端乳管呈枯树枝状，多枝乳管完全梗阻和不完全梗阻并存、乳管扭曲变形、多发潭湖征、周围异常血管及大导管相，和乳头状瘤可以鉴别。
3 讨论
3.1 乳管解剖 正常乳管自乳头向里逐渐变细，但乳导管发育程度随年龄和腺体丰满而异，个体差异较大，青年妇女导管多而粗，老年妇女导管稀疏，范围相应缩小，导管自主导管逐级分支直达腺泡。正常乳导管管壁光滑、充盈完满，分布曲度柔软，逐级变细，无压迫僵直现象，主导管壶腹部稍增粗。
3.2 乳管内乳头状瘤的病因与病理 乳管内乳头状瘤是起源于导管上皮的良性肿瘤，发病受内分泌影响，肿瘤可发生于乳腺导管的任何部位，也可发生在乳头导管内，常见于乳晕附近的大导管内，可单发或多发，起源于小导管内者往往多发，瘤体直径较小。肿瘤虽属良性，但同时有导管上皮异常增生改变的癌前期表现，应予重视。常见于绝经前，占75% ［1］ 。
3.3 56例乳管肿瘤分布统计 见表1。
3.4 导管癌与乳头状瘤的鉴别诊断 乳腺导管内肿瘤性病变因本身在解剖上具有管腔纤细，管腔走向及管腔直径个体差异较大，加之可能存在技术性问题，所以良恶性肿瘤的鉴别存在一定的困难 ［2］ 。但笔者认为，因乳管内乳头状瘤主要局限于导管内并沿导管生长，而导管癌患者因肿瘤破坏导管结构而出现破坏性改变，在注入一定量造影剂后就会出现不同影像表现，良恶性肿瘤基本上还是可以进行鉴别的，经过3年来进行的56例乳管肿瘤造影表现，笔者认为，导管癌和乳头状瘤造影表现应鉴别如下，见表2。
表1 乳管肿瘤分布统计 （略）
表2 导管癌和乳头状瘤造影表现（略）
通过以上鉴别点进行分析，两种疾病一般都能进行鉴别诊断。
3.5 导管癌形成潭湖征的病理基础及和假潭湖征鉴别点 肿瘤破坏导管会造成造影剂渗漏，导致造影剂在乳管附近形成潭湖状、片状外溢现象。应注意和假潭湖征相鉴别，胡永生认为 ［3］ ，恶性潭湖征一般境界不清，密度不均，影像模糊呈磨玻璃样改变。笔者认为除此以外恶性潭湖征位置与导管中断位置一致;而假潭湖征一般是由于造影剂注入压力过大造成，因此假潭湖征位置常发生于导管末梢。
3.6 关于造影出现假阴阳性的问题 经过随访2例为假阳性，经过乳腺增生药物治疗溢液消失，追其原因考虑为乳管内血块造成;如果严格按照操作规程及注意事项进行操作，类似乳管内气泡等假阳性问题可以得到预防。
参考文献
1 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，1261.
2 陈蒋琴，葛芳.乳腺导管造影术在乳腺导管疾病中的应用.实用放射学杂志，2001，17（3）:172-174.
3 胡永生.现代乳腺影像诊断学.北京:科学出版社，2001，86.
（编辑晓 青）
作者单位:050011石家庄河北医科大学第四医院放射科