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【摘要】 目的 探讨影像学对胸腹联合伤所致胸内膈疝的诊断价值。 方法 对40例胸腹联合伤患者摄取胸腹部X线片、CT扫描及USG检查，以CT测量疝入胸内容物面积、手术测量其裂口大小，据此分为4组观察临床治愈率。 结果 Ⅰ组16例，面积<10cm 2 ，裂口3～5cm8例（50.0%），治愈15例（93.8%）;Ⅱ组11例，面积10～50cm 2 ，裂口6～10cm5例（45.5%），治愈9例（81.8%）;Ⅲ组10例，面积50～80cm 2 ，裂口11～15cm4例（40.0%），治愈6例（60.0%）;Ⅳ组3例，面积≥80cm 2 ，裂口>16cm2例（66.7%），术后均见肠及胸膜粘连。结论 CT可100%显示胸腹联合伤所致的膈疝，结合USG可明确诊断合并伤及判断横膈破裂口的部位及大小，为临床手术提供可靠帮助。
关键词 胸腹联合伤 膈疝 体层摄影术 X线计算机
Imaging diagnoses and clinical operations of40cases of compound thorax-abdomen injuries
Lin Yisheng，Du Xiebin，Guo Yuxin
Puning Huaqiao Hospital，Guangdong515300.
【Abstract】 Objective To investigate the imaging diagnostic value of the thoracic diaphragmatic hernias caused by compound thorax-abdomen injuries.Methods 40cases of compound thorax-abdomen injuries were giv-en X-ray films，CT scanning and USG and divided into groupsⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳaccording to the hernia areas in thorax-es measured by the fissure size measured by means of operations and the cured rate.Results Of40cases there were thoracic diaphragmatic hernias in left thoraxes of38cases while in right thoraxes of2cases.The diagnostic rate of CT scanning and X-ray films reached100%and60%respectively.In16cases of groupⅠthe hernia area was less than10square centimetre;the fissure size was from3to5centimetre（50%）;15cases were cured（93.7%）.In11cases of groupⅡthe hernia area was less than50square centimetre;the fissure size was from6to10centimetre（45.5%）;9cases were cured（81.8%）.In10cases of groupⅢthe hernia area was less than80square centimetre;the fissure size was from11to15centimetre（40.0%）;6cases were cured（60.0%）.In3cases of groupⅣthe hernia area was more than80square centimetre;the fissure size was more than16centimetre（66.0%）;Intestinal and thoracic diaphragmat-ic adhensions were seen after operations.Conclusions CT scanning can display percent presence of the thoracic di-aphragmatic hernias caused by compound thorax-abdomen injuries.With the help of USG，doctors can confirm the di-agnoses and understand the location and size of fissures in order to offer reliable information for operations.
Key words thorax-abdomen injury diaphragmatic hernia tomography X-ray computed
穿透性膈肌伤及钝性膈肌伤致膈肌破裂腹腔内脏器官疝入胸内的胸腹联合伤，为外科的常见病之一，约占胸腹部创伤的12% ［1］ 。影像诊断包括X线、超声（USG）及CT。利用CT扫描高分辨CT（HRCT）图像，以其三维空间显示能力常能明确膈疝存在部位、疝入胸内器官内容物多少及合并伤等。现就我院40例胸腹联合伤致胸内膈疝影像诊断与手术治疗的对照分析如下，以探讨其使用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者，男24例，女16例。年龄12～60岁，平均30岁。受伤原因:锐器伤18例，火器伤8例，车祸8例及跌伤6例。伤口部位:胸部22例，腹部18例。所有病例均有受伤后胸痛、胸闷。咯血16例;伴有腹痛、板状腹及反跳痛38例;伴有面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓及血压下降6例。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有病例均于外伤后2h～5天内行CT扫描等影像检查，CT扫描用岛津SCT-4500机，图像分别用纵隔窗和肺窗观察;X线用1000mA数字电视X光机;USG用彩色B超。
1.2.2 分级 根据CT轴面图像，测量疝入物最大面积以代表疝入物的多少，将测得面积大小分为4组。疝入物面积:Ⅰ组（<10cm 2 ）16例，Ⅱ组（10～50cm 2 ）11例，Ⅲ组（50～80cm 2 ）10例，Ⅳ组（≥80cm 2 ）3例。手术观察疝入物部位及横膈破裂口的长度并将裂口长度亦分为4组:Ⅰ组3～5cm，Ⅱ组6～10cm，Ⅲ组11～15cm，Ⅳ组16cm以上。
2 结果
2.1 胸腹联合伤膈疝 40例，左胸膈疝38例（占95.0%），右胸膈疝2例（占5.0%）。CT扫描可见到胸内经横膈疝入的网膜、胃和大小肠管，表现脂肪及实质等混合密度，CT值182～50HU，部分肠腔内可见气体等。X线表现似“横膈升高”的密实影。CT诊断40例（占100%），X线诊断24例（占60.0%）。手术所见:破裂口位于膈后部20例，穹隆部12例，前部8例。CT所见疝入物大小、手术所见破裂口大小与临床术后治疗比较见表1。
表1 疝入物、创裂口与临床对照（略）
2.2 胸腹联合伤的其他创伤 （1）肺挫伤18例:CT诊断16例（占88.9%）;X线诊断15例（占83.3%）。（2）液气胸16例:USG诊断16例（占100%）;CT诊断16例占（100%）;X线诊断10例（占62.5%）。（3）肋骨骨折16例:CT诊断10例（占62.5%）;X线诊断16例（占100%）。（4）肝挫伤5例:USG诊断5例（占100%）;CT诊断4例（占80.0%）。（5）脾挫伤8例:USG诊断8例（占100%）;CT诊断7例（占87.5%）。（6）腹腔积液（积血）12例:USG诊断12例（占100%）;CT诊断10例（占83.3%）;X线诊断8例（占66.7%）。
2.4 膈疝各组合并伤比例 Ⅰ组（<10cm 2 ）:肺挫伤4例，液气胸2例，肋骨骨折4例，脾挫伤1例，肝挫伤1例，腹腔积液（积血）1例。Ⅱ组（10～50cm 2 ）:肺挫伤5例，液气胸4例，肋骨骨折3例，脾挫伤2例，肝挫伤1例，腹腔积液（积血）2例。Ⅲ组（50～80cm 2 ）:肺挫伤6例，液气胸7例，肋骨骨折6例，肝挫伤3例，脾挫伤2例，腹腔积血6例。Ⅳ组（≥80cm 2 ）:肺挫伤3例，液气胸3例，肋骨骨折3例，脾挫伤3例，腹腔积液（积血）3例。
3 讨论
3.1 病因 胸腹联合伤膈疝是因穿透性暴力与钝性暴力使膈肌破裂，腹腔内脏器官疝入胸内的临床急性危重病症;穿透性膈肌伤多为锐器或火器致伤，钝性膈肌伤多为车祸、跌伤所致，本文40例:锐器伤18例，火器8例，车祸8例，跌伤6例。膈疝38例位于左胸占95.0%，符合文献报道 ［2］ 。创伤性膈肌撕裂膈疝，常因疝入器官推挤引起肺窒息，或疝入肠段发生绞窄或穿孔危及生命，死亡率可高达30% ［3］ 。
3.2 影像诊断 胸腹联合伤膈疝的胸内疝入物的诊断，以往主要根据病史症状及体检结果，结合X线透视照片等综合诊断，但是初期临床表现可不明显，X线检查也易与胸部病变混淆，而且胸腹内积液或出血也可将膈疝检查掩盖，故常易漏诊而贻误手术治疗时机 ［4］ 。本文40例，CT诊断符合率100%，X线诊断符合率60%。合并创伤的诊断:胸腹联合伤膈疝是因其胸或腹部创伤致使膈肌破裂，腹腔器官疝入胸内，故腹胸内的器官亦可不同程度创伤及合并伤。有的可因合并伤危及生命，故其合并伤的及时明确诊断，对临床治疗有极大影响。根据本文40例不同合并伤的影像诊断:（1）USG对肝、脾等实质性器官的病变及胸腹内积血积液的诊断敏感，5例肝挫伤、8例脾挫伤、16例液气胸及12例腹腔积血的诊断均能达100%，但由于超声的物理性质，使其对骨、肺和肠管的检查受限制，10例肋骨骨折未能诊断，18例肺挫伤，疝入胸内胃及大小肠管超声成像的伪影亦较多，不能明确诊断分析 ［5］ 。（2）X线对肋骨骨折敏感，诊断率达100%，对胸腹内肝脾挫伤及积液（积血）不能做出诊断分析。（3）CT利用三维空间及HRCT清晰图像，对胸腹联合伤膈疝是一种更敏感的检查方法:①能清楚显示横膈疝入的网膜和肠段等组织结构，诊断率达100%;②可发现胸腹腔积液，肋骨骨折，肺、肝及脾挫伤等合并伤。
3.3 影像检查与手术及临床对比 本文40例胸腹联合伤膈疝，各组由表1可见:CT测量的疝入面积与手术所见的膈肌裂口长度:Ⅰ组（<10cm 2 ）裂口3～5cm占50.0%。Ⅱ组（10～50cm 2 ）裂口6～10cm占45.5%。Ⅲ组（50～80cm 2 ）裂口11～15cm占40.0%。Ⅳ组（≥80cm 2 以上）裂口16cm以上占66.6%，说明CT测量面积与手术所见的裂口成正比，即膈肌破裂口越大疝入物面积亦越大，亦说明疝入物面积越大，胸腹腔积液、肋骨骨折、肺肝脾挫伤等合并伤亦越多越严重。术后临床治疗由表1可见:Ⅰ组治愈率达93.8%;Ⅱ组治愈率达81.8%;Ⅲ组治愈率60.0%，肠粘连及胸膜粘连分别为10.0%和30.0%;Ⅳ组3例，胸膜粘连2例占66.7%，肠粘连1例，占33.3%。说明临床可通过CT测量疝入物大小，间接估计横膈破裂伤口大小及预后，即疝入内容物越多，说明破裂口越大，术后引起肠粘连或胸膜粘连等后遗症也越多。
由于CT具有上述优点，所以越来越得到更多采用。Balc认为创伤性膈疝胸腹联合伤，凡能做出正确诊断的常具备以下条件:（1）损伤是新近发生的膈肌撕裂;（2）疝入内容物大，其结构易被识别;（3）采用方法适当（如CT或消化道钡检查）。笔者也同意这一观点。可以想象，如损伤病史较久，发生在右膈疝或并非肠管疝入则CT仍有可能遗漏诊断。
总之，通过本文40例胸腹联合伤膈疝的资料分析，我们认为CT检查对胸内膈疝是一种较敏感的检查方法，配合USG可以明确诊断及发现合并伤，并推测判断破裂口的部位、大小和预后，为临床手术提供可靠帮助，是一种值得推广的诊断方法。
参考文献
1 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社，1993，29.
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3 吴在德，吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社，2004，341.
4 杜协彬.创伤性膈疝CT诊断的价值探讨.广州医学院学报，1995，23（1）:74-75.
5 吴恩惠.医学影像学.北京:人民卫生出版社，2004，32.
（编辑云 兆）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院
430060湖北武汉大学人民医院