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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠超声引导下局部注射甲氨蝶呤（MTX）疗法。方法 对输卵管妊娠患者在经阴道超声下注入甲氨蝶呤观察异位妊娠组织及非均质包块的形成、发展与转归。结果 22例未破裂型均获成功，成功率100%，8例破裂型1例失败。结论 阴道超声下孕囊内注射甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠方法简便，安全有效，患者无损伤，无痛苦，值得推广应用。
【关键词】 阴道超声；甲氨蝶呤；输卵管妊娠
Analysis of 30 cases with fallopian tube pregnancy treated through injecting MTX guided by transvaginal ultrasonography
SHI Miao-li.
Department of Ultrasonography，Zhongshan Torch Development District Hospital，Zhongshan 528437，China
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of fallopian tubal pregnancy through injecting MTX guided by transvaginal ultrasonography.Methods Dynanic observing the development and outcome of the tubal pregnancy by injecting MTX guided by tyansvaginal ultrasonography.Results 22 cases with unruptured fallopian tube pregnancy all cured，the successful rate was 100%.1 case failed in 8 cases with ruptured fallopian pregnancy.Conclusion The therapeutic method of unruptured tubal pregnancy through injecting MTX guided by transvaginal sonography is conveninent，safe and reliable whithout any harm or pain.Therefore，it ought to be widely used for clinical treatment.
【Key words】 transvaginal ultrasound；MTX；fallopian tube pregnancy
为探讨安全、疗效可靠、无损伤、无痛苦的局部药物治疗输卵管妊娠的新途径，2002年9月我们采用阴道超声引导局部注射甲氨蝶呤（MTX）治疗输卵管妊娠30例，22例未破裂型全部获得成功，8例破裂型1例失败，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2002年9月～2005年7月我院妇产科确诊为输卵管妊娠共30例患者，其中未破裂型22例，年龄22～33岁，平均28岁，停经时间36～44天，尿HCG阳性，血清β-HCG 45～100μg/L，阴道超声检查示子宫轻度增大，内膜回声增厚、增强，宫内无孕囊，宫旁孕囊最大直径为3.0～4.3cm，囊内有胚芽及（或）原始心管搏动，双侧卵巢声像正常，患者一般情况好，血压、脉搏平稳。已发生流产者8例，年龄24～35岁，停经时间42～56天，有阴道流血者4例，流血时间4～8天，8例均发生腹痛，发作时间3h～2天，尿HCG阳性，血清β-HCG 20～100μg/L，后穹隆穿刺抽出不凝血2～5ml。阴道超声检查示宫内无孕囊，宫旁见混合性包块或孕囊最大直径4～4.3cm，陶氏腔积液深度0.5～2.0cm。双侧卵巢影像正常，患者一般情况好，脉搏、血压平稳，无贫血征象，下腹部有压痛及反跳痛，但无移动性浊音。
1.2 方法
使用日本东芝Nemio 10黑白阴道探头，探头上备有穿刺引导装置，穿刺针为16G，患者取膀胱截石位，置入阴道探头及穿刺引导器，屏幕上显示子宫及双附件影像，再次明确诊断，将穿刺针经穿刺引导装置刺入包块，拔出针芯，抽吸出囊内淡黄色清亮液体数毫升，孕囊缩小，注入甲氨蝶呤30mg（生理盐水2ml稀释），退出针头，观察10min，患者无不良反应，返回病房，注意观察有无腹痛、阴道流血等，对已发生流产的8例密切观察症状、体征变化。所有病例治疗后1～2天阴道超声观察胚芽及原始心搏变化，记录消失时间，每隔3～5日监测血清β-HCG 1次，直至降至正常水平。治疗后7～10天内卧床休息，并给予抗生素预防感染。
2 结果
22例未破裂型病例治疗均成功，无腹痛发生，阴道流血7～10天，发生流产的8例，7例成功，术后2～5天腹痛消失，阴道流血7～14天。1例失败行手术治疗，切除患者输卵管。治疗成功的29例，孕囊内胚芽及原始心管搏动48h后消失，囊块治疗后2～3个月吸收，血清β-HCG 10～20天(平均15天)内逐渐下降至正常。切除的输卵管经病理检查，证实为输卵管妊娠流产型。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症，其发病率近来有逐步上升趋势，与正常妊娠之比高达1∶(40～50)［1］。输卵管妊娠传统的治疗方法是手术治疗，已沿用百余年。近年来，随着介入技术的发展，使宫外孕的早期治疗由全身用药转为局部用药。然而超声介入与其他介入疗法相比，具有定位准确、方法简便、无损伤、无痛苦、无放射性幅射、用药量小、可重复使用、疗效可靠等优点。本组22例未破裂型输卵管妊娠均获成功，说明本技术治疗早期宫外孕非常有效。本组对已发生流产的8例也采用本技术进行治疗，但必须符合以下标准：孕囊最大径在4.5cm以内，内出血少，腹部无移动性浊音，B超显示陶氏腔积液深度≤2.5cm，患者一般情况好，脉搏、血压平稳。从本组治疗的8例结果看，阴道超声引导局部注药治疗不只限于未破裂型病例，也可用于输卵管妊娠流产型，关键在于严格掌握适应证。阴道超声诊断异位妊娠较腹部超声检查可提前1～2周左右，其准确率可提高20%左右；且阴道超声可很好地观察子宫内蜕膜结构，对异位孕囊定位有较强的识别能力，尤其在输卵管妊娠早期内出血量不多、无回声区只局限在子宫直肠陷凹或子宫周围的情况下，阴道超声探查比腹部超声要敏感得多［2］。在阴超下仅用一根针经阴超引导在穿刺部位注入治疗药物即可获得治愈，使患者免于开腹手术，实现了输卵管妊娠治疗的最低限度的外科干预，所选用的药物有5-氟尿嘧啶、前列腺素、甲氨蝶呤等，目前广泛应用的是甲氨蝶呤［3］。本研究观察甲氨蝶呤杀胚作用的客观指标是胚芽及其原始胎心搏动消失，血清β-HCG浓度逐渐下降；如前所述，胚芽及原始心搏在注药后48h后消失，血清β-HCG浓度平均15天降至正常。本组剂量30mg，未见不良反应发生。本方法的优越性还在于可保留患者输卵管，对要求生育者更为适宜，且不需充盈膀胱，操作本身简单、安全，易于医生掌握和实施。因阴道弹性大，探头顶端接近阴道壁及孕囊，从而穿刺途径较短，目标准确［4］，且病变部位及整个操作B超屏幕上清晰可见，可防止误伤血管。体会：成功的关键是选好病例，一定要看到孕囊胚芽及（或）胎心搏动，因此输卵管妊娠未破裂型是本方法治疗的最佳适应证［5］。
【参考文献】
1 王心房，张青萍.中华影像医学·超声诊断学卷.北京：人民卫生出版社，2002，513-515.
2 俞雯.经阴道彩色多普勒超声在妇产科应用.中国超声医学杂志，1999，15（2）：146-147.
3 常立达.异位妊娠诊断和治疗的新进展.国外医学·妇产科学分册，1994，21：250-252.
4 高丽军，于新艳，李西英.阴道B超介入早期选择性减胎术12例.中国超声医学杂志，2001，17（8）：630-631.
5 周玉梅，王荣吉，申继东.超声介入治疗宫外孕2例.中国超声医学杂志，2001，17（7）：502.
作者单位： 528437 广东中山，中山火炬开发区医院B超室
(编辑：唐 城)