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【摘要】 目的 探讨晚期宫颈癌及膀胱癌大出血时经动脉介入化疗栓塞治疗的临床效果。方法 对37例晚期宫颈癌、膀胱癌急、慢性大出血行双侧髂内动脉栓塞术，术中经导管灌注化疗药。结果 37例中32例术后12h出血即明显减少，3～5天出血停止，追踪4～12个月无复发；5例止血效果不佳者均为宫颈癌盆腔脏器广泛转移，其中3例于2周后再次行栓塞手术成功，1例放弃治疗，1例于3周后死亡，35例（94.6%）患者除症状改善外,1个月后CT检查肿瘤范围明显缩小。结论 采用动脉灌注化疗及栓塞治疗晚期宫颈癌、膀胱癌大出血，安全显效。不良反应轻微，值得推广应用。
【关键词】 膀胱癌；宫颈癌；大出血；栓塞治疗
Transcatheter artery infusion chemotherapy and embolization for the treatment of bleeding in cervical carcinoma and bladder carcinoma
LI He,LIU Xing-lin,LI Xue-liang,et al.
Department of Radiology,Chuxiong People Hosptial,Chuxiong 675000,China
【Abstract】 Objective To study the clinical effects of transcatheter artery infusion chemotherapy and embolization on heavy bleeding in cervical carcinoma and bladder carcinoma.Methods 16 cases of advanced bladder carcinoma and 21 female cases of advanced cervical carcinoma underwent transcatheter artery infusion chemotherapy and embolization to treat acute or chronic heavy bleeding.Clinical symptom of bleeding was observed.Results 32 of 37 cases underwent significant reduce in blood lose in 12 hours after operation,bleeding stopping in 3～5 postoperative days,and no relapse was observed during the follow-up of 4～12months.The other 5 cases presented little efficacy because of metastasis,while 2 cases underwent successful reembolization and 1 cases died 3 weeks later resulting from abandoning treatment.The sizes of tumor in 35 cases reduced greatly one month after operation.Conclusion The treatment of transcatheter artery chemotherapy and embolization is effective and safe for severe blood lose in cervical carcinoma and bladder carcinoma.
【Key words】 bladder carcinoma;cervical carcinoma;heavy bleeding;embolization therapy
宫颈癌及膀胱癌是盆腔区域内最常见的恶性肿瘤，临床多采用手术切除。但术后易复发，部分患者在发现时已经丧失了手术机会，晚期肿瘤常合并急性或慢性大出血，单纯通过药物止血治疗效果不佳。我院1999～2003年共收治37例膀胱癌术后复发大出血、晚期宫颈癌大出血或不规则出血进行介入化疗及髂内动脉栓塞治疗，取得良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例，男16例，均为膀胱癌术后复发出血，每日量约300～500ml，年龄57～71岁；女21例，为晚期宫颈癌丧失手术机会者，临床表现分别为肉眼血尿或不规则阴道流血。患者出血时间为1天～2周，经过药物和其他手段治疗后无效而行介入治疗。
1.2 设备
西门子数字减影血管造影机，高压注射器，对比剂为57%安射力，5F管鞘及Cobra导管、J型导管、超滑黑泥鳅导丝。术前留置导尿管。
1.3 方法
采用Seldinger法穿刺右股动脉，置鞘后将Cobra导管插入左侧髂内动脉造影，显示髂内动脉分支走向及实质期染色情况。若可见造影剂外溢，则先将导管插入相应的血管分支行栓塞止血；若仅有肿瘤染色征象，则将导管避过臀上动脉后，先注入化疗药物再用明胶海绵颗粒和真丝线段交替行栓塞治疗，直至复查造影栓塞满意后为止，然后利用导管成袢技术置管于右侧，同法行化疗及栓塞。化疗药物采用5-FU 1000mg、顺铂100mg、表阿霉素40mg、丝裂霉素12mg。
2 结果
37例中，32例于术后12h出血量明显减少，3～5天出血停止，追踪4～12个月无复发。其他5例止血效果不理想者，均为宫颈癌并盆腔淋巴和周围脏器转移，3例于1周后再次栓塞成功，1例放弃治疗，1例3周后死于多器官功能衰竭。术后除症状得到控制外，4周复查CT病灶范围均明显缩小，且未出现严重并发症。
3 讨论
介入治疗大出血自1973年应用于临床以来，经导管栓塞治疗盆腔各种性质出血，已成为首选方法。不但可达到立即止血的效果，而且具有操作便利、创伤小、介入部位准确、患者痛苦小、可以最大限度保留盆腔脏器功能，可以使一些疾病的病因诊断得到进一步明确，使一些丧失手术机会的患者重新获得外科手术机会。将栓塞治疗联合药物化疗，利用了药物治疗的化学作用，也利用了肿瘤物理治疗的生物学特性，使肿瘤组织受到双重的杀灭作用。不但使晚期膀胱癌、宫颈癌的急诊出血得到控制。同时也提高了晚期肿瘤患者的生存质量，大大延长了患者的生存时间。
膀胱癌和宫颈癌是盆腔区域内高发的血供丰富的恶性肿瘤，其血供主要来自于髂内动脉分支的膀胱上、下动脉，子宫动脉，阴部内动脉。髂内动脉造影时，相应分支可显示增粗、增多、扭曲，在实质期可出现肿瘤区域浓染或动静脉瘘。大量无痛性血尿和（或）阴道不规则长期流血是最常见的主要临床症状。文献报道肿瘤血管形成后不再进一步分化或改建成相应的动脉和静脉［1］，即新生的肿瘤血管无平滑肌成分，不具备舒缩功能；肿瘤血管缺乏神经支配，对血管活性物质不产生反应。这是导致膀胱癌、宫颈癌晚期患者出血时药物保守治疗效果不理想的主要原因。故一旦发生大出血或不规则长期流血，应尽快采用动脉栓塞治疗，控制出血。
当出血的速率＞0.5ml/min时，数字减影下血管造影会表现出造影剂外溢征象［2］。本组16例膀胱癌中，5例可见到此征象；22例宫颈癌中，仅3例因膀胱浸润大出血时可见到造影剂外溢。其余19例肿瘤侵犯周围组织时造影剂染色仅出现浓染和毛刺现象，无确切的出血点。治疗结果显示，无论膀胱癌急性大出血还是宫颈癌不规则长期出血的状况下行双侧髂内动脉栓塞都是一种高效安全、操作简便、止血迅速的姑息性治疗手段。
双侧髂内动脉灌注化疗和栓塞治疗可使盆腔区域内各脏器的血药浓度保持较长时间的高水平状态，有利于杀伤局部和周围的病理细胞［3］。本组患者术后4周复查CT显示无论盆腔内肿大淋巴结还是膀胱内子宫颈的原发病灶均有不同程度的缩小，出血情况改善，临床疗效令人满意。介入治疗时栓塞髂内动脉由于使用的是明胶海绵颗粒和真丝线段，栓塞部位以小动脉为主，将动脉分支终末栓塞止血的同时，脏器毛细血管可保持完整正常［3］。当动脉分支主干再通的时候，正常器官的血供可完全恢复，即使因为丝线永久栓塞时，周围的血管也能形成侧支，不会造成盆腔脏器坏死；肿瘤区域血管因无正常血管的组织结构而不易再通，同时肿瘤细胞因为高代谢不能长时间耐受缺氧而凋亡。故注入栓塞剂的时候只要能避过臀上动脉即可，特别是对出血迅速、量大的患者，如果因进一步超选择插管困难，为了争取时间，可在髂内动脉主干终末部位推注栓塞剂，但必须密切监视，以免栓塞剂逆流进入臀上动脉。
介入治疗的优势还在于：在有DSA的前提下能够迅速发现出血部位并迅速止血，实现了在做出病因诊断的同时进行病因治疗，从而降低了手术的危险性，减少盲目探查过程中患者的进一步失血。本组患者中21例于重度失血性贫血时手术，16例于失血性休克中边输血边手术，术中及术后无一例病情加重，手术结束的同时还可再行造影了解栓塞的情况，直到满意为止，充分说明了手术的安全性。
介入治疗虽然安全显效但应注意并发症的处理。首先必须选择合适的器材，细心轻柔地操作，避免髂动脉、股动脉血管内膜损伤，膀胱癌、宫颈癌晚期的患者因病程长或年龄过大，体质虚弱，髂动脉均会有不同程度的硬化、迂曲。特别是当肿瘤侵犯周围脏器以及手术后的患者动脉血管分支解剖关系改变时，将导致超选择插管困难。此时，没有必要刻意进管，只需越过臀上动脉即可。值得注意的是：因为盆腔脏器血供全部来自双侧髂内动脉，栓塞必须两侧进行，才能保证疗效可靠［4］。
髂内动脉栓塞后大多数患者都出现臀部胀痛，下腹、会阴区域疼痛、低热、恶心、呕吐。可行镇痛治疗或者对症局部给予热敷，一般3～5天后症状消失。另外，子宫的急性缺血可引起强烈的宫缩痛与子宫缺血后的组织水肿包膜紧张组织液化的非炎性反应［5］，需预防性使用抗生素3～5天及消炎痛对症处理。
【参考文献】
1 王贵齐，董志伟.肿瘤与血管.中国肿瘤临床，1995，22（10）：741-745.
2 谢宗贵.数字减影血管造影技术在妇产科的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000,16：720-722.
3 王健，将学祥.经导管动脉灌注化疗治疗膀胱癌的研究.实用放射学杂志，1999,15（5）：258-260.
4 杨宁，杨秀玉.选择性子宫动脉插管在绒癌治疗中的应用.介入放射学杂志，1986,21：25-26.
5 Bradley EA,Reidy JF,Forman RG,et al.Transchatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids.Br J Obstet Gynecol,1998,105（2）:235-240.
作者单位： 675000 云南楚雄，楚雄州人民医院放射科
（编辑：商洁）
（收稿日期：2005-11-01）