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克罗恩病（简称CD）是指因胃肠道局灶性、不对称性、全层（贯壁）性与肉芽肿性（偶尔出现）炎症，以及往往合并存在的全身性（肠外）并发症所引起的一系列临床表现及病理学改变［1］。因其发生部位以末端回肠与结肠为最常见［1］，故初诊患者回盲部炎症急性发作时极易误诊为急性阑尾炎。我院曾收治1例，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，13岁，学生，2002年11月18日第1次入院，以右下腹痛3天余前来我院就诊，现病史：患者于3天前起无明显诱因出现右下腹痛，呈间歇性胀痛，无放散及发热，渐加重，呈持续性胀痛，阵发加重，伴恶心，无呕吐，无腹泻，于当地医院静点抗生素症状无缓解。既往史：一切正常。查体：T 36.8℃，腹软，右下腹压痛，反跳痛（+），无肌紧张，压痛以麦氏点为重，外阴及肛门未查。11月19日以急性阑尾炎实施手术治疗，手术记录：阑尾于结肠后位，长8cm，无明显肿胀，但附近盲肠壁充血、水肿，上附脓苔，根部结扎阑尾，距根0.5cm，切除阑尾。术后第2天，发现右侧阴囊皮肤约1.5cm×1.5cm溃疡。预请泌尿外科会诊并协助治疗，但家长未等会诊便要求急于出院。
2003年1月9日，第2次入院。该患者再次以右下腹疼痛并高热前来就诊，体温最高达40.1℃。实验室检验：白细胞及中性粒细胞均明显升高，而红细胞及血红蛋白均减低，曾用先锋5号静点治疗，效果不明显，查体：右下腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，可触及一大小约3.5cm×4.5cm×0.3cm肿物，活动度好，有触痛，为排除结肠其他病变，临床指示行下消化道钡剂造影。当肛门插管时，可见肛周局部皮肤明显溃疡，追问病史，患者口腔溃疡反复发作，造影所见：仰卧位见回肠末端肠腔狭窄，管襞略僵硬，黏膜皱襞紊乱，边缘散在毛刺状及短条状小龛影，狭窄段前约1.0cm处肠管局限性扩张，长约5.0cm，管壁略硬，不规则，而狭窄段与扩张段间约1.0cm却表现为正常肠段，俯卧位见回盲部充盈不良，内壁似有僵硬感，局部加压后，见扩张段回肠呈铺路石状充盈缺损，并见不规则带状积钡影（考虑为裂隙状溃疡），排钡后加压相，见回盲部后内侧壁一较大纵向龛影，约4.0cm×5.0cm大小，局部压痛明显，X线意见：回盲部溃疡（考虑回盲部克罗恩病可能性大，不除外回盲部淋巴瘤）。而B超示右下腹切口处混合性包块。由于患者高热不退，故再次实施手术治疗。探查：回盲部肿物大小约6.0cm×8.0cm×6.0cm，质地较硬，活动度较好，见肠系膜淋巴结肿大数枚（最大1.5cm×1.0cm），无腹水，腹膜正常，遂行回盲部切除，术中冷冻病理及术后病理均回报为慢性溃疡（4.0cm×3.0cm）。
2003年2月10日，该患者第3次入院。患者以回盲部溃疡切除术后1个月，伴发热，右下腹疼痛6天入院，最高体温达39.4℃，查体：右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，门诊以盆腔积液、腹痛待查收住。2月11日，电子结肠镜：未能耐受探查清升结肠，横、降、乙状结肠黏膜光滑，无溃疡，无狭窄，直肠黏膜可见充血斑。诊断：直肠炎。家人要求出院，出院时患者仍在发热，后于北京协和医院最后确诊为CD。
2 讨论
CD在我国近20年报告迭增，已不属于罕见病种，其发生基本无性别差异，各年龄段均可发病，但以青、中年（15～35岁）为发病高峰［1］，故不应忽视本病的存在。本例为年轻患者。从症状学上，CD患者多有腹泻、腹痛、包块、贫血、消瘦等，亦有以发热、急性阑尾炎或肠梗阻发作而就诊者［2］。该患只有腹泻1项不符合。影像学检查：结肠或全消化道气钡双重造影检查，分别可证实肠道的不连续性病变（或跳跃性），可见不对称性或裂隙状溃疡以及并发症（如狭窄、假息肉、瘘管等表现）；小肠灌肠检查可能更有利于证实小肠病变［1］。世界卫生组织提出6点诊断标准：（1）非连续性或节段性病变；（2）病变黏膜呈铺路石样表现或纵行溃疡；（3）肠全层性炎症病变伴狭窄或肿块；（4）非干酪性肉芽肿；（5）裂沟或瘘管；（6）肛门病变［1］。本例符合第（1）、（2）、（3）及第（6）条标准，可以确诊。
CD造影检查的鉴别诊断范围很广，对于临床有典型改变和分布等表现者，一般鉴别诊断是没问题的。若表现为弥漫性病变而末端回肠未受累者或存在一些不典型的征象时鉴别诊断可有一定的困难［3］，首先必须与类似于CD或可使病程复杂化的一些炎症相鉴别，如肠结核，在结核流行病区，必须先考虑肠结核。此类患者很可能曾感染过肺结核或其他肠外结核。比较支持肠结核的征象包括：（1）从正常肠段移行至异常肠段的变化比较突然；（2）主要为横行溃疡，日本一些学者提出纵行溃疡不是肠结核的表现；本例回盲部溃疡属于后者；（3）显著的盲肠病变，而末端回肠受累较轻。而本例末端回肠受累较重。还有，不伴有黏膜炎症征象的大的凿孔样溃疡和散在的大结节常提示淋巴瘤。另外，回肠原发性腺癌可类似于克罗恩病，但通常可显示肿瘤的肩样狭窄。最后CD还要与反流性回肠炎鉴别，后者可见于整个结肠受累的溃疡性结肠炎，表现为远端回肠的管径正常或扩张，黏膜呈颗粒状，但其肠壁轮廓光滑［3］。
通过本例总结经验：（1）建议临床医师对疑诊急性阑尾炎的年轻患者，尤其对伴高热不退的患者，术前有必要先行结肠钡剂或泛影葡胺灌肠，以排除回盲部克罗恩病或其他回盲部病变，以便减少手术的盲目性。在查体时，必行外阴及肛门皮肤检查，以便能早期发现属于CD的肠外溃疡。追问病史一定要细致、全面。（2）建议放射医师无论采取哪项造影检查，都必须使末段回肠显影充分，黏膜纹显示清晰，并要配以回盲部适当局部压迫相。肛门插管时，注意肛周皮肤有否溃疡，同时要有的放矢地探询病史。X线造影诊断要慎重，也要结合症状、体征及其他临床资料，力争为临床提供更有价值的X辅助诊断。
值得一提的是，本例与以往资料不同点有：（1）CD患者更加年轻化；（2）高热难退；（3）除肛周病变外，先后伴有反复口腔黏膜溃疡及外阴皮肤溃疡。另外，本例病变属于最常见的侵犯回肠末端并累及右半结肠。
【参考文献】
1 萧树东.胃肠病学和肝病学—基础理论与临床进展.上海：世界图书出版公司，2004，537-540.
2 欧阳钦.消化系统疾病查房释疑.北京：人民卫生出版社，2003，143.
3 仲绿波.NICER班年纪念1995（纪念伦琴发现X线一百周年）放射学综合性教科书.影像诊断系列Ⅱ.NICER研究所，1995，962-963.
（编辑：乔 晓）
作者单位： 163453 黑龙江大庆，大庆龙南医院放射科
黑龙江大庆，大庆第三医院放射科
黑龙江大庆，大庆第六医院CT室