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【摘要】 目的 通过超声心动图检查，观察肢端肥大症患者心脏结构和功能的改变，以及出现高血压并发症后对心脏的影响。方法 研究对象为56例确诊为肢端肥大症的患者，其中17例合并高血压，定为亚组病例。对照组34例。两组均行超声心动图检查，测定心脏结构及功能并对结果进行分析。结果 （1）患病组心肌重量（LVM）及心肌重量指数（LVMi）较对照组明显增加，LVMi达到左室肥厚（LVH）的比例为46.7%，高血压亚组增高更为明显；（2）反映心脏收缩功能的参数射血分数（EF）两组比较，差异无显著性；（3）反映心脏舒张功能的参数左室等容舒张时间（IRT）和二尖瓣减速时间（MDT），患病组较对照组明显延长，说明心肌松弛性受损。结论 肢端肥大症患者超声心动图表现为明显的心肌肥厚和心肌重量的增加，伴发高血压的患者心肌肥厚有加重的趋势。心脏功能的改变以舒张功能损害为主，反映心肌松弛性减低；而收缩功能则可在较长时间内维持在正常范围。
【关键词】 肢端肥大症；心脏损害；超声心动图
Echocardiographic findings in patients with acromegaly
LI Qun,ZHANG Gui-hong,WANG Jie.Department of Cardilogy,The Affiliated Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100050,China
【Abstract】 Objective To observe the cardiac abnormalities in the patients with acromegaly by using echocardiography,and to observe the cardiac damage in patients accompanied with hypertension.Methods 56 patients with acromegaly were involved in this study.Among them 17 patients accompanied with hypertension were denoted as a subgroup.Thirty-four sex and age matched normal individuals were enrolled as control.In order to observe the changes in cardiac structure and function,all patients and controls underwent echocardiographic investigation.Results （1）Left ventricular mass and left ventricular mass index were higher in acromegalics than those in control subjects，the rate in patients with hypertension was much higher.Besides,the ratio of left ventricular hypertrophy was 41% in patients without hypertension.（2）The parameters of left ventricular systolic function,such as ejection fraction showed no significant difference between the two groups.（3） The parameters showing left ventricular diastolic function,such as isovolumic relaxation time and mitral deceleration time,were delayed apparently comparing to control group,indicating the damage of cardiac relaxation.Conclusion The cardiac abnormalities of echocardiography in the patients with acromegaly are the marked left ventricular hypertrophy and the increased left ventricular mass.The rate in patients with hypertension was much higher.The changes of the cardiac function are mainly the damage of diastolic function,while the systolic function remains normal in a long period.
【Key words】 acromegaly;cardiac damage;echocardiography
肢端肥大症的发病率大约在0.05‰～0.07‰，95%的病例是由于垂体的生长激素瘤过度分泌生长激素（GH）所致。心血管疾病在肢端肥大症患者中较常见，并被认为是导致肢端肥大症患者死亡的主要原因［1］。大多数肢端肥大症性心脏病患者是无症状的，多以其他疾病表现和心血管的并发症为主要表现。本文对56例肢端肥大症患者进行超声心动图检查，观察其心脏结构和功能的改变以及高血压并发症对心脏的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 （1）患病组：56例我院门诊及住院确诊肢端肥大症患者，经询问病史、体格检查、心电图及相关实验室检查除外合并冠心病、糖尿病、瓣膜疾病等，所有检查资料均完整。患者年龄16～73岁，平均（39.13±9.97）岁，平均患病时间（4.37±3.26）年，男33例，女23例。所有患者均符合以下条件，①有典型的肢端肥大症面容及症状；②GH基础值>7ng/ml；③口服75g葡萄糖耐量试验，GH各值>2.5ng/ml；④经头颅断层扫描（CT）和（或）核磁共振（MRI）证实为鞍区占位；⑤经临床和相关辅助检查除外其他心血管合并症。通过询问病史和实验室检查，核查入选56例肢端肥大症患者继发高血压情况。根据国际统一高血压诊断标准，经测量非同日的3次血压并取平均值，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。56例患者中有17例符合上述标准，故定为高血压病亚组病例。（2）对照组：34例正常人，经询问病史、体格检查、心电图和超声心动图排除高血压、糖尿病和各种心脏病。年龄15～55岁，平均（38.38±9.62）岁，与患病组匹配。
1.2 生长激素测定 患病组所有病例测定血清生长激素（GH）浓度。采用美国Biocheck公司的试剂盒，用酶联免疫组织化学方法（ELISA法）进行测定。正常值<7ng/ml。
1.3 超声心动图检查 使用美国GE公司的LOGIQ-500彩色多普勒超声诊断仪，由同一医师独立操作。探头频率3.5MHz，探头深度20mm，扫描速度50mm/s。检查时，患者取平卧位或左侧卧位，在安静状态下进行检查。置探头于胸骨左缘3～4肋间，垂直胸壁，取胸骨旁长轴切面，以声束通过二尖瓣腱索水平，获得M型心室波群运动曲线，停帧后测量。将探头置于心尖部，取心尖四腔切面，用脉冲多普勒检测各瓣膜和大血管的血流速度，并探查瓣膜返流情况。各项参数测定三个连续的心动周期，并求其平均值。包括如下测量参数。
1.3.1 心脏结构的改变 心肌重量（LVM）、心肌重量指数（LVMi）。LVM：根据Devereux校正公式［2］LVM（g）=1.04×［（LVIDd+IVST+PWT）3-LVIDd3］-13.6；LVMi是经体表面积校正的心肌重量，LVMi（g/m2）=LVM/BSA。左室肥厚（LVH）的判定标准为：LVMi>134g/m2（男），LVMi>110g/m2（女）。
1.3.2 心脏收缩功能的改变 左室收缩功能的评价，用单平面面积长度法，计算射血分数（EF），EF=（EDV-ESV）/EDV×100%。其正常值以50%为界。其中，EDV为左室舒张末期容积，ESV为左室收缩末期容积。
1.3.3 心脏舒张功能的改变 左室舒张功能的评价，用脉冲多普勒测量的二尖瓣血流充盈参数，包括左室等容舒张时间（IRT）：指主动脉关闭至二尖瓣开放所需时间。正常值：＜40岁为（69±12）ms；＞40岁为（76±13）ms。二尖瓣血流频谱：E峰峰值流速（VE，cm/s）、A峰峰值流速（VA，cm/s）、E/A比值、二尖瓣减速时间（MDT）。MDT指E峰减速支所占的时间，故也称E峰减速时间，其正常值为（166±18）ms。
1.4 统计学方法 对所有计量资料进行正态性检验，判断是否符合正态分布。结果以均数±标准差表示。两组间计量资料比较用两独立样本t检验，率的比较用χ2检验。采用SPSS 10.0统计软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料的比较 见表1。患病组与对照组比较，年龄、性别、身高，两组比较差异无显著性。患病组的体重、体表面积及动脉血压较对照组明显增加。患病组血清GH浓度明显高于正常值。
表1 患病组与对照组的一般资料 （略）注：**P<0.01
2.2 超声心动参数比较
2.2.1 患病组与对照组比较 心脏形态和结构改变见表2。56例肢端肥大症患者的LVM患病组较对照组明显增高，经体表面积校正后，LVMi仍高于对照组。非高血压患病组达到LVH标准的比例为41%,与对照组5.9%比较，明显增加。心脏功能改变见表2。收缩功能比较：患病组与对照组比较，EF值两组比较差异无显著性。舒张功能比较：患病组IRT较对照组明显延长，表明左室舒张功能受损。另外，反映左室舒张功能的二尖瓣血流参数的指标：患者组MDT与对照组比较，有显著性差异。患病组VE、VA及E/A比值，与对照组比较虽无显著性差异，但仍有如下趋势，即E峰减低，A峰增高及E/A减低，以上参数均可反映经二尖瓣口的充盈血流异常，从而说明患病组左室舒张功能减退或呈下降趋势。
表2 患病组与对照组超声心动参数比较 （略）注：*P<0.05；**P<0.01
2.2.2 患病组的亚组分析 见表3。高血压患病组（17/56例）与非高血压患病组（39/56例）比较，LVM及LVMi两组比较差异有显著性，即高血压患病组高于非高血压患病组，余反映心脏收缩和舒张功能参数，在两组之间比较差异无显著性。
表3 高血压与非高血压患病组超声心动参数比较 （略）注：*P<0.05；**P<0.01
3 讨论
肢端肥大症患者由于受到GH过度分泌的影响，其心脏结构和功能均出现明显的改变。心肌肥厚是肢端肥大症患者的明显特征。有研究表明［3］，对27例患者进行尸检，结果显示90%以上的患者出现包括左室和右室的明显的心肌肥厚。有心脏向心性肥大、心肌壁增厚，另有不同程度的心腔扩大。主要组织学改变是：心肌间质胶原蛋白沉积增加，心肌纤维排列紊乱，并有局灶性心肌细胞坏死、变性，淋巴细胞、单核细胞浸润，类似于心肌炎。通过超声心动图检查可观察到肢端肥大症患者心脏异常，尤其是左室肥厚（LVH）。有文献报道［4］，对200例肢端肥大症患者进行超声心动图分析，结果发现120例患者（60%）有明显的心室肥厚，从年轻患者（<30岁）到老年患者（>60岁），LVMi均有明显增加，老年患者较年轻患者增高的趋势更明显。LVMi达到LVH标准的比例在肢端肥大症患者占40%～70%。本研究中，患病组心肌重量指数较对照组明显增高，两组间差异有非常显著性（P<0.01），且左室肥厚的发生率为41%，与上述结果符合。另外，亚组分析显示，伴高血压患病组患者的LVM、LVMi较非高血压患病组有较明显的升高，两组间比较有显著性差异。说明高血压有加重肢端肥大症患者心肌肥厚的趋势。肢端肥大症患者出现高血压的病理生理学机制尚不完全清楚。一个可能的机制［5］是水钠潴留导致血浆容量的增加，机体为避免心输出量增高而使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。引起水钠潴留的原因为血清GH对肾脏的直接作用，通过对管壁Na+-K+-ATP酶的刺激作用抑制Na+-K+交换而实现。与原发性高血压不同，血浆醛固酮的水平在肢端肥大症患者中无明显增加，且活性与疾病的病情无关，除非存在明显的心力衰竭的情况。同样［6］，血浆心房肽（ANP）及血浆肾素-血管紧张素系统（RAS）也不能用于解释肢端肥大症患者出现的高血压。事实上，基础ANP及基础血浆肾素活性（PRA）是正常的，并与疾病的活性及高血压无关。心肌肥厚将导致心脏的功能改变，心脏的收缩功能在静止的状态下是正常的，但在劳累时出现功能减退。在一项研究中［7］，20例肢端肥大症患者在静止状态下右心室和左心室功能与对照组相比较是正常的。尽管左心室肥大，但基线射血分数持续在正常值。由于相对保持了静止状态下的收缩功能，心脏收缩力可能增加。本研究的结果显示，患病组反映收缩功能的参数EF与对照组比较差异无显著性。与文献结果一致。心脏舒张功能在静止状态下即可出现损害。研究表明［8］，早期最显著的变化是包括左心室和右心室的舒张期充盈异常。多普勒超声显示：左室等容舒张时间延长；二尖瓣、三尖瓣早期至晚期血流速率下降；舒张期充盈率下降。早期舒张功能损害可无任何临床症状，继而可因心脏舒张功能障碍导致前负荷不足，而引起一系列收缩功能障碍。本研究结果显示，反映舒张功能的参数IRT和MDT与对照组比较明显延长，两组差异有非常显著性。VE、VA及E/A比值与对照组比较，差异虽无显著性，但仍有如下趋势，即E减低、A峰增高及E/A减低。说明心肌松弛性减低，与既往的研究结果一致。另外，亚组分析结果显示两组心功能各参数比较差异均无显著性。从而也说明，即使没有高血压的存在，患者已出现心室舒张功能减退。关于肢端肥大症患者心脏舒张功能失常的潜在机制尚不完全清楚。心室重量的增加可部分解释肢端肥大症患者的心脏舒张功能的失常［9］。心肌重量的增加是由于心肌细胞间胶原成分的增加所致，进而出现弥漫的心肌间质的纤维化。另一方面，心肌本身表现为淋巴细胞浸润和心肌细胞坏死的炎症反应。这些病因学改变，使心肌的硬度增加，使正常的舒张期充盈受损，最终导致心肌松弛性的损害。另外，也有研究发现［10］，即使没有明显的左室肥厚存在，舒张功能也出现明显异常，这表明舒张功能的异常在肢端肥大症患者中是持续存在的。综上所述，通过超声心动图检查可观察到在没有合并症（如高血压、动脉粥样硬化性心脏病、心律失常及心脏瓣膜改变）存在的情况下，由于受到GH过度分泌的影响，肢端肥大症患者心脏的结构和功能已有较明显的改变，尤其是左室肥厚以及不同程度的舒张功能失调，而收缩功能则较长时间保持在正常范围。高血压作为肢端肥大症患者常见的并发症，是加重肢端肥大症患者心肌肥厚的重要因素。
【参考文献】
1 Orme SM,McNally RJQ,Cartwright RA,et al.Mortality and cancer incidence in acromegaly:a retrospective cohort study.J Clin Endocrinol Metab，1998,83:2730-2734.
2 Devereux RB.Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography.Anatomic validation,standardization,and comparison to other methods.Hypertension，1987,9（Suppl 2）:19-26.
3 Hanson MC,Fath KA,Alexznder RW,et al.Induction of cardiac insulin-like growth facter I gene expression in pressure overload hypertrophy.Am J Med Sci，1993，306:69-74.
4 Cable DG,Dearani JA,OBrien E,et al.Surgical treatment of valvular heart disease in patients with acromegaly.J Heart Valve Dis，2000,9（6）:828-831.
5 Deray G,Chanson P,Maistre G,et al.Atrial natriuretic factor in patients with acromegaly.Eur J Clin Pharmacol，1990,38:409-413.
6 Ritchie CM,Sherdan B,Fraser R,et al.Studies on the pathogenesis of Hypertension in Cushing’s disease and acromegaly.Q J Med，1990,76:855-867.
7 Fazio S,Cittadini A,Sabatini D,et al.Evidence for biventricular involvement in acromegaly:a Doppler echocardiographic study.Eur Heart J，1993,14:26-33.
8 Morvan D,Komajda M,Grimaldi A.Cardiac hypertrophy and function in asymptomatic acromegaly.Eur Heart J，1991,12:666-672.
9 Lie JT,Grossman SJ.Pathology of the heart in acromegaly:anatomic findings in 27 autopsied patients.Am Heart J，1980,100:41-52.
10 Rodrigues EA,Caruana MP,Lahiri A.Subclinical cardiac dysfunction in acromegaly:evidence for a specific disease of heart muscle.Br Heart J，1989,62:185-194.
（编辑：商 洁）
作者单位： 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院心内科