中晚期原发性肺癌经支气管动脉、胸廓内动脉灌注化疗的疗效观察

   【摘要】  目的  研究支气管动脉灌注化疗（BAI）结合胸廓内动脉灌注化疗（IAI）治疗中晚期原发性肺癌的可行性及临床价值。方法  治疗组30例Ⅲ、Ⅳ期原发性肺癌，行BAI+IAI；对照组28例Ⅲ、Ⅳ期原发性肺癌，行BAI。通过对CT、生活质量及生存期等指标观察，比较两组的临床疗效。结果  治疗组近期有效率73.3%，高于对照组（46.4%）（P＜0.05）；且生活质量、生存期均有明显提高。结论  BAI结合IAI是一种安全有效的治疗方法，能明显改善中晚期原发性肺癌患者的生活质量，提高近期疗效，延长生存期。

　　【关键词】  肺癌；介入放射学；动脉灌注；疗效
   
　　Curative effect of chemotherapy on advanced primary carcinoma of lung by bronchial artery infusion plus internal thoracic artery infusion

　　YANG Zhongcheng,LIU Jingui,HU Da.

　　Department of Radiology,The First Hospital of Changsha,Changsha 410005,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the feasibility and clinical efficacy of carcinoma of lung treated by bronchial artery infusion （BAI） and internal thoracic artery infusion （IAI）.Methods  30 patients （treatment group） with stage Ⅲ and Ⅳ central type carcinoma of lung were treated by BAI+IAI while 28 patients （control group） with the same stages merely treated by BAI.Therapeutic effect was evaluated and compared according to the improvement of the following parameters:CT,life quality and survival span after the treatment.Results  The responsive rate in the treatment group （73.3%） was significantly higher than that in the control group （46.4%）,the life quality and survival span were raised significantly （P＜0.05）.Conclusion  Carcinoma of lung treated by BAI plus IAI can not only raise the primary efficacy,prolong patients survival span,but also improve the quality of patients lives.

　　【Key words】  carcinoma of lung;interventional radiology;artery infusion;curative effect

   
　　介入治疗已成为不能手术的中晚期肺癌的重要治疗方法［1］。目前支气管肺癌经支气管动脉灌注化疗（bronchial artery infusion,BAI）报道较多，但应用BAI结合胸廓内动脉灌注化疗（internal thoracic artery infusion,IAI）治疗晚期原发性肺癌的报道较少。我院自1998年以来应用BAI结合IAI治疗中晚期原发性肺癌30例，同期选择28例晚期原发性肺癌行BAI作为对照组，以探讨中晚期原发性肺癌经动脉灌注化疗的可行性及临床价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　1.1.1  治疗组  30例，男24例，女6例，年龄34～78岁，平均59.3岁。所有病例均经细胞学或病理检查证实为原发性支气管肺癌。病理类型：鳞癌10例，腺癌12例，小细胞癌8例。TNM分期：Ⅲa期6例，Ⅲb期10例，Ⅳ期14例。大体分型：周围型12例，中央型18例。血供分型：24例为富血供或中等血供型。按Karnofsky评分［2］，30例治疗前生活质量（KPS）评分50～70分，平均61.2分。

　　1.1.2  对照组  28例，男21例，女7例，年龄38～76岁，平均62.2岁，所有病例均经细胞学或病理检查证实为原发性支气管肺癌。病理类型：鳞癌13例，腺癌8例，小细胞癌7例。大体分型：周围型10例，中央型18例。TNM分期：Ⅲa期6例，Ⅲb期7例，Ⅳ期15例。血供分型：21例为富血供或中等血供型。按Karnofsky评分，28例治疗前生活质量（KPS）评分50～70分，平均59.6分。

　　1.2  方法  所有患者术前常规CT扫描，肝、肾、心、肺、骨髓造血等功能基本正常。

　　1.2.1  BAI方法  采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插入5F Cobra导管至病侧支气管动脉，造影证实为肿瘤供血动脉，再缓慢注入DDP 60～80mg，MMC 10mg，ADM 40～50mg，DXM 10mg，推注时间≥15min。灌注完毕后拔管，局部压迫15～20min，加压包扎，平卧24h，同时水化3天。根据病情，休息3～4周再行下一疗程，一般行BAI 3～4次。

　　1.2.2  BAI结合IAI方法  采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插入5F Cobra导管至支气管动脉内，经造影证实支气管动脉向肿瘤供血少或基本无供血时，换用5F Headhunter，选择性插入患侧胸廓内动脉，经造影证实向肿瘤供血。再缓慢注入DDP 60～80mg、MMC 10mg、ADM 40～50mg、DXM 10mg至胸廓内动脉和支气管动脉内，推注时间≥15min。灌注完毕后拔管，局部压迫15～20min，加压包扎，平卧24h，同时水化3天。根据病情，休息3～4周再行下一疗程，一般行BAI+IAI 3～4次。

　　1.3  疗效判定标准  （1）疗效评价根据WHO抗癌药物疗效评评定标准［2］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）、进展（PD）、CR+PR为有效（RR）。（2）半年生存率，1年生存率，2年生存率。（3）行为状态（PS）评分：按照Karnoy Performance Status（KPS）评分标准［2］。（4）不良反应［2］：按WHO抗癌药物性分级（0～Ⅳ）标准进行。

　　1.4  统计学方法  采用χ2和t检验。

　　2  结果

　　2.1  近期疗效  依照前述疗效标准，比较术前术后CT结果，治疗组30例共行BAI+IAI 94次，CR 6.7%，PR 66.7%，NC 20.0%，PD 6.7%，有效率（CR+PR）73.3%。对照组28例共行BAI 89次，CR 0，PR 46.4%，NC 42.9%，PD 14.3%，有效率（CR+PR）46.4%。两组间有效率差异有显著性（P＜0.05）。详见表1。

　　表1  治疗组与对照组近期疗效比较  （略）

　　2.2  远期疗效  两组的半年生存率分别为96.7%、71.4%；1年生存率分别为86.7%、42.9%；2年生存率分别为60.0%、32.1%。两组间远期生存率有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

　　表2  治疗组与对照组生存率比较  （略）

　　2.3  治疗前后行为状况（PS）变化  治疗组及对照组治疗后患者一般情况改善，PS评分均有提高（表3）。

　　表3  治疗组与对照组治疗前后PS评分比较  （略）

　　2.4  毒副作用  主要的毒副作用为消化道毒性、骨髓毒性与肾毒性，两组间不良反应发生率差异无显著性。

　　2.5  并发症  两组共行BAI 89次、BAI+IAI 94次，出现少量气胸2例，少量血痰11例，未经处理自行缓解。出现穿刺点血肿1例，未做特殊处理而自愈。治疗组出现胸背部疼痛和（或）同侧胸前区局部皮肤水肿、红斑16例，对照组出现6例，治疗组的发生率（53.3%）高于对照组（21.4%），且有统计学意义（表4）。表明经胸廓内动脉灌注化疗容易引起胸背部疼痛和（或）同侧胸前区局部皮肤水肿、红斑。

　　表4  治疗组与对照组的胸廓并发症比较  （略）

　　3  讨论

　　早期非小细胞肺癌的首选治疗方法为手术，但在确诊时70%以上已经失去手术机会［3］。一项Meta分析研究证实对这些患者化疗是有效的［4］。广泛小细胞肺癌首选治疗方法是化疗，如何提高其化疗效果仍是国内外学者讨论较多的课题［4］。由于绝大多数抗癌药物的抗癌效应是随着药物浓度的增加而相应提高，同时药物对其他组织器官的损害程度也增强，从而妨碍了药物在高浓度下使用。为了解决这一问题，许多文献报道了BAI方法［5，6］，采用BAI结合IAI的方法，由于给药途径及药物作用机制不同，充分发挥了化疗药物的优势，可使肿瘤局部达到数倍乃至数十倍的同样剂量下的静脉给药浓度，对肿瘤细胞具有极大的杀伤力，既提高了肿瘤局部的疗效又能控制转移灶，还能减少其他组织器官所接受的药量，从而大大降低了全身毒性反应的发生率。由表1可知，经动脉灌注化疗时包括胸廓内动脉组（治疗组）有效率（73.3%）明显高于不包括胸廓内动脉的灌注化疗组（对照组，46.4%），二者疗效差异有显著性（P＜0.05）。肺癌血供可来源于支气管动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、锁骨下动脉等体循环，其中主要为支气管动脉，但存在多支体循环同时供血的情况，甚至可由其他体循环动脉单独供血。实施血管性介入后还可能出现供血动脉的改变。治疗组30例肺癌中有17例由支气管动脉和胸廓内动脉联合供血，有3例单纯由胸廓内动脉供血，说明胸廓内动脉是除支气管动脉之外另一重要的供血动脉。在对肺癌进行经动脉灌注化疗时要充分意识到胸廓内动脉的重要性，并对向肿瘤供血的胸廓内动脉实施药物灌注，可明显提高疗效（图1、图2）。对照组未进行联合胸廓内动脉灌注化疗，其中部分病例尽管血供丰富，但疗效较差。分析原因，可能部分病例存在DSA造影不能显示的胸廓内动脉向肿瘤少量供血，介入治疗后肿瘤转为主要由胸廓内动脉供血，从而影响了疗效。因此，笔者主张对可能存在胸廓内动脉供血的肺癌，特别是中央型肺癌或者伴有纵隔淋巴结转移的周围型肺癌，即使DSA造影未显示胸廓内动脉供血，都应常规行胸廓内动脉灌注化疗。

　　从表1可看出，治疗组有效率73.3%，明显高于对照组（46.4%），说明BAI+IAI疗效优于BAI。表2、表3亦显示，治疗组远期疗效优于对照组，提示对中晚期肺癌患者的临床症状、生活质量的改善，提高生存期方面BAI+IAI均有显著的疗效。而且两组间的毒副作用发生率都较低，两组间差异无显著性，即BAI+IAI在提高疗效的同时，降低了全身的毒副作用，改善了患者生活质量。治疗组有16例出现胸背部疼痛和（或）局部皮肤红斑，表明经胸廓内动脉灌注化疗更容易引起胸背部疼痛和（或）局部皮肤红斑（53.3%）。解剖表明胸廓内动脉在1～4肋间隙恒定发生穿支向浅面，在起点附近发生一条迷走的外侧肋动脉向前发支与肋间前动脉吻合，向后与肋间后动脉吻合，并发支分布于肋间肌。在1～6肋软骨后面下行，在4～7肋间隙分为腹壁上动脉和膈动脉。胸廓内动脉的上述解剖学特点与本文的结论一致。因此，经胸廓内动脉灌注化疗药物时应缓慢，药物要足够稀释。

　　本临床研究表明，BAI结合IAI或供血动脉化疗是一种安全有效的治疗方法，能明显改善中晚期原发性肺癌患者的生活质量，提高近期疗效，延长生存期。但此方法的远期疗效有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　1  萧湘生.肺癌介入治疗若干问题探讨.介入放射学杂志，1994，3（3）：125-126.

　　2  中国抗癌协会.新编常见恶性肿瘤诊治规范.北京：中国协和医科大学出版社，1999，825-826.

　　3  Crook A,Duffy A,Girling DJ.Survey on the treatment of nonsmall cell lung cancer in England and Wales.Lung Cancer,1997,18（suppll）:9.

　　4  NonSmall cell Lung cancer Collaborative Group.Chemotherapy in nonsmall cell lung caner:metaanalysis using up dated on individual patient from 52 randomized clinical trials.BMJ,1995,311:899-909.

　　5  庄英帜，丁正东，艾小红，等.晚期非小细胞肺癌的双途径化疗.中国癌症杂志，2001，11（2）：120-123.

　　6  夏黎明.CT导引肿瘤内注药联合支气管动脉化疗晚期中心型肺癌.中国医学影像技术，2001，17（7）：653-655.

　　作者单位： 410005 湖南长沙，长沙市第一医院放射科

　　（编辑：夏  琳）