超声诊断小儿肠套叠与透视下空气灌肠复位的随诊分析

     【摘要】  目的  对小儿肠套叠透视下空气灌肠复位进行随诊分析，并与超声检查结果对比，试图说明超声检查在小儿肠套叠诊断中的优越性及对空气灌肠复位的指导意义。方法  收集我院2005年7月～2006年1月经超声诊断并在透视下空气灌肠复位治疗成功的113例患者资料，按发病时间分为≤12h、12～24h、＞24h三组，分别记录各组平均套入部长度及空气灌肠复位平均压力，进行对照研究。结果  在诊断肠套叠部位上超声与透视下空气灌肠所见按回盲部、升结肠至肝曲、肝曲远端分组，诊断符合率分别为89.6％、98.0％及78.9％，超声所测套入部长度与空气灌肠平均复位压力及发病时间成正比。结论  超声对肠套叠可做到早期诊断，不仅能得出部位、血运等多方面的结论，还可通过超声测量套入部长度，对空气灌肠的风险做出评价，并对整复压力的估计有重要指导作用。

    【关键词】  肠套叠；超声；透视下空气灌肠复位

      Follow up analysis of intussusception diagnosed by ultrasound and air enema

    QI Ting-yue,SUN Hong-guang,ZHANG Wen.Department of Ultrasonography,Yangzhou First Peoples Hospital,Yangzhou 225001,China

    【Abstract】  Objective  Compared with air enema,to explore merit of ultrasound diagnosis of intussusception and the significance of guidance to air enema.Methods  113 children diagnosed by ultrasound and air enema reduction successfully were retrospectively analyzed.The patients were grouped by history of intussusception（≤12h，12～24h，≥24h）.The mean depth of lead points and pressure of air enema were calculated,and relationships between them were analyzed.Results  In aspect of level diagnosis,the coincidence between ultrasound and air enema was 89.6%（ileocecal junction）,98.0%（ascending colon and hepatic flexure） and 87.9%（ transverse colon） respectively.The lead points depth of intussusception measured by ultrasound and pressure of air enema were positive correlation.Conclusion  Ultrasound could diagnosed intussusception early and provided information of location and circulation.Furthermore,by ultrasound measuring lead points depth of intussusception,the risk of air enema could be evaluated and to estimate the pressure of air enema.

    【Key words】  intussusception;ultrasound;air enema

    肠套叠为小儿常见的急性肠梗阻疾患，占肠梗阻总数的18％～20%,婴儿及幼儿最多见，占90％。超声是一种对诊断本病行之有效的方法，诊断明确后行透视下空气灌肠复位治疗疗效显著。本文收集我院2005年7月～2006年1月经超声诊断并在透视下空气灌肠复位治疗成功的113例患者，结合其影像学和临床特征予以分析，旨在探讨超声诊断对透视下空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组113例患者，男68例，女45例，年龄1个月～6.5岁，平均4.5岁。临床表现主要为阵发性腹痛（婴儿表现为哭闹不安）113例，呕吐90例，血便35例，其中75例患者腹部可触及肿块。

    1.2  方法

    1.2.1  超声检查  采用GE公司LOGIQ-7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～5.0MHz，必要时选用6.0～10.0MHz高频线阵探头。根据需要调节仪器增益、扫描深度等参数，以获得良好均匀度、对比度图像为准。哭闹不安患儿使用镇静剂待平静后检查，急诊患者随到随查，患儿取平卧位，常规扫查腹腔实质性脏器，探查肝前、盆腔明确有无腹腔积气、积液，多切面沿结肠走向重点探查回盲部、肝曲、中上腹部及脾曲处肠管，探头压力适当，移动平缓，以让患儿保持平静利于检查。发现套叠部位后取长轴切面（图1），观察、测量套入部长度、内容，取短轴切面测量鞘部及套入部直径（图2），观察套入部肠壁水肿状况，利用CDFI观察肠壁及肠系膜血运状况，并测量肠系膜动脉峰值流速（PSV）及阻力指数RI；按时间分组标准记录套入部长度，计算每组平均套入部长度，与空气灌肠平均复位压力进行比较（表1）。表1  超声所测套入部长度与空气灌肠平均复位压力及 发病时间对照表

    1.2.2  透视下空气灌肠复位治疗  采用HITACHI ZU-F4A型透视X线机及北京广天华业公司产LP-30A微电脑小儿肠套叠整复器。患儿取平卧位，婴幼儿由家属配合固定体位，插入三通肛管，三通管分别连接注气球、压力表及双腔气囊尿管（Foley管）。一人固定患儿上身，一人用双手夹紧患儿臀部，以防肛管脱落，接通电源，检查各连接管线无误，先通过注射器注入20ml气体以扩张球囊，首先透视患儿腹腔，在排除肠坏死与肠穿孔等腹膜炎征象的情况下透视保持，远段结肠充气透视下确诊为肠套叠（图3），然后根据套叠时间长短及超声提示套叠长度调节充气压力，先用低压7kPa的空气压力开始整复，逐渐加压至最高压力，在某一压力段内持续20s左右，然后减压，反复多次并逐渐提高压力，直至复位。以大量空气进入回肠、肿块消失为复位成功标志（图4），此时记录压力值。在此过程中，按需要在复位不同阶段摄片，留作记录。以发病时间分组标准进行分组计算每组平均复位压力值。

    2  结果

    超声诊断的113例肠套叠，经透视下空气灌肠复位检查全部符合，并全部复位成功。但在套叠部位上部分病例有所不同（表2）。表2  超声与X线在诊断肠套叠部位上的差异  

    2.1  超声声像图表现  113例中有95例（84.1％）横断面呈同心圆征（图2），长轴切面呈多层高低相间的回声带（图1），呈套筒样，肠腔含气可呈假肾征，在此切面上冻结图像，测量套入部长度（头部至颈部距离）。18例（15.9％）横断面中央呈不规则混合回声，但外环完整，其中3例表现为三环征，诊断为回回结肠型肠套叠。75例（66.4％）于套入部肠系膜内可见增大淋巴结（图5）。几乎所有套叠肠管都有不同程度水肿表现，CDFI检查105例（占92.9％）套入部肠壁及肠系膜可探及较丰富血流信号，PD为动、静脉性频谱。8例（7.1％）套入部肠壁及肠系膜探及少量血流信号，PD为动脉性频谱。113例鞘部肠壁血流信号均正常。20例（17.7％）于盆腔或两侧髂窝探及少量积液。

    2.2  透视下复位X线表现  113例中有101例（89.4％）立位透视可见小肠积气及小液平等低位肠梗阻的表现，82例（72.6％）右半腹腔不见肠气。用空气灌肠复位，注入气体后，充气结肠远段均可见一不同形态高密度软组织影，可有杯口状、钳状、圆柱状及巨大息肉状［1］。本组呈杯口状最多见（图3、图6），为85例（75.2％）。随着气体压力升高，软组织影逐渐向盲肠退回（图6），达升结肠、盲肠附近时软组织影消失，气体进入回肠，记录最高压力。其中82例（72.6％）回盲部肠管可见管壁水肿。本组病例复位术后摄片均未见肠坏死及穿孔征象，复位成功。

    图1  超声肠套叠长轴切面呈多层高低相间的回声带，箭头所示为套入部  图2  超声肠套叠横断面呈同心圆征  图3  透视下远段结肠充气确诊为肠套叠套入部呈杯口状的高密度软组织影（箭头所指）  图4  大量空气进入小肠，肿块消失，复位成功  图5  套入部肠系膜内增大淋巴结  图6  随着气体压力升高，软组织影逐渐向盲肠退回，套入部呈杯口状的高密度软组织影（箭头所指）

    3  讨论

    婴幼儿肠套叠肠管无器质性改变为原发性，90％～95％由肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大和（或）感染等引起［2］。也有观点认为其病因及发病机制不明［3］。肠套叠大多数为顺着肠蠕动的方向套叠，极少数可逆蠕动方向套叠。肠套叠的外管为鞘部，进到肠管内的部分为套入部，有时肠系膜也可进入套入部，肠系膜血管受压，套入部肠管可发生缺血坏死。其临床表现为急性起病、腹部阵发性绞痛，婴幼儿表现为哭闹不安、果酱样血便、呕吐、腹胀、发热以及腹部肿块等。X线表现主要为软组织块影及低位肠梗阻的表现；超声表现为特征性的同心圆征、套筒征或假肾征，同心圆征中心圆的边缘轮廓常不规则，是由于套入部肠管形成反折的浆膜与内层黏膜相互挤压重叠所致。但要注意同心圆征要与胃腔鉴别，胃腔的同心圆会随着蠕动波的到来而变化，连续扫描会发现与胃体、胃底相续，而肠套叠的同心圆不会消失。假肾征需与肠道肿瘤性病变鉴别，肿瘤性形态多不规则，肠壁厚薄不一，中央部可见强回声气体反射。另外要注意尽管肠套叠多为单发，但也要了解同时存在两个或两个以上部位同时发生套叠的可能性，所以超声检查时要全面，防止漏诊。

    本病典型病例依靠临床表现及症状即可诊断，但发病早期或症状不典型者临床诊断较困难，以往多采用X线下空气或钡灌肠进行诊断，这样会给正处于发育成长期的婴幼儿带来一定危害。小儿肠套叠及时诊断尽早行空气整复是复位成功的关键,肠套叠的性质和时间长短与整复成功有密切联系，因为肠套叠形成后少有自动复位者，套入部将持续前进［4］。随着超声技术的广泛应用和对肠套叠声像图认识的提高，已使大部分患儿只要1次超声检查就能确诊，因此超声对肠套叠可做到早期诊断，其诊断准确率可达100％［2］。至于表2所示在诊断肠套叠部位上与透视下空气灌肠所见的出入，考虑为患儿从做完超声检查到进行复位治疗过程中病变进展所致。治疗上在20世纪60年代以前主要在透视下行钡剂灌肠，之后利用空气灌肠复位机，以空气代替钡剂进行复位，比钡剂更安全、简单而清洁，效果更好。从表1可看出平均套入部长度与平均空气灌肠复位压力成正比关系，通过超声测量套入部长度对空气灌肠时压力的估计有重要作用，另外超声还可明确套叠肠管肠壁水肿情况，套入肠系膜内有无肿大淋巴结。特别是彩色多普勒的运用，改变了以往在选择复位方式时较盲目地依靠发病时间长短、有无血便等病史的状况。CDFI显像可以预测肠管的生机［5］，在坏死的肠套入部检测不到血流信号，进而快速、准确地做出判断，并通过其检测的指标（PSV、RI等）来评价肠缺血程度，提示空气灌肠时控制的压力范围以防发生肠穿孔等严重并发症。据有关治疗显示，PSV＞32.30cm/s、RI＞0.87即不可空气灌肠复位［6］。另外，当超声发现腹腔内积液，套叠肠管内出现积液时也要慎重选择空气灌肠复位。

    【参考文献】

    1  荣独山.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1997,159-160.

    2  王纯正，徐智章.超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005，366.

    3  吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2004，636.

    4  蒋益民.小儿肠套叠的超声诊断研究.中华现代影像学杂志，2004，1（2）：102-103.

    5  赵忠，李振敏，戚胜杰，等.彩色多普勒超声在小儿肠套叠选择复位方式中的价值.中华超声影像学杂志，2001，10（2）：225-227.

    6  刘艳萍，施荷玉.彩色多普勒检测小儿肠套叠空气整复可行性的研究.上海医学影像杂志，2004，13（2）：94.

      作者单位： 225001 江苏扬州，扬州市第一人民医院超声科

　 （编辑：朱兆耘）