经导管子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤

　　【摘要】  目的  探讨经导管栓塞子宫动脉（TUAE）治疗子宫肌瘤的疗效。方法  对38例子宫肌瘤患者分别经导管双侧子宫动脉注入平阳霉素超液化碘油乳剂栓塞，其中23例加用明胶海绵颗粒栓塞，术后3个月、6个月随访，对患者临床表现、肌瘤大小及雌激素水平变化观察对比。结果  38例中有临床症状的35例术后3～6个月临床症状均有明显改善，术后3个月和6个月B超或CT复查肌瘤体积分别缩小39.7%、76.1%，FSH、LH、E2手术前后无明显变化。结论  TUAE疗效可靠、操作简单、手术安全性高值得临床推广应用。

　　【关键词】  平滑肌瘤；放射学，介入性；栓塞
       
　　子宫肌瘤（uterine fibroid,UF）是育龄妇女最常见的良性肿瘤，临床治疗方法通常有手术全子宫切除、子宫肌瘤摘除术、腹腔镜手术以及激素治疗、中医治疗等。近年来，采用经导管子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤（transcatheter uterine artery embolization,TUAE）已经广泛应用于临床，并取得了较好的治疗效果。本文总结我院2001年10月～2005年4月经治疗的38例，分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组38例，年龄22～43岁，平均34.2岁。全部病例术前均经B超、CT（或MRI）、诊断性刮片等临床检查确诊。6例无生育史。肌瘤直径2～8.5cm。单发26例，多发（≥2个）12例。壁间肌瘤29例、黏膜下肌瘤6例、浆膜下肌瘤3例。临床表现：3例无临床症状，于体检时发现；35例伴有不同症状，其中27例表现为月经量增多或经期延长，13例表现为贫血（血红蛋白54～107g/ml），11例表现为下腹部或腰腿部胀痛，7例表现为尿频、尿急等压迫症状。5例经保守治疗效果不理想来诊。

　　1.2  方法  （1）术前准备：手术前常规化验肝功能、肾功能、血常规、胸部透视、心电图、B超、CT（或MRI）,并记录子宫肌瘤的大小，检测性激素水平。手术时间一般选择在月经干净7～20天，术前做碘过敏试验、备皮。（2）手术方法：采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，插入4～5F导管（必要时插入微导管），至双侧髂内动脉造影，明确子宫肌瘤的供血情况（包括供血动脉的分布、血管走行、侧支循环以及卵巢动脉是否显影等），然后超选择插管至双侧子宫动脉造影确认为供血动脉后，根据肌瘤大小及供血情况及患者的术中反应，向子宫注入栓塞剂，之后再次造影，显示子宫动脉末梢分支全部闭塞。栓塞剂选用碘化油（6～12ml）+平阳霉素（6～14mg），23例加用明胶海绵碎颗粒（0.1cm×0.1cm×0.1cm）3～8粒。（3）术后加压包扎伤口，平卧6～8h，常规应用抗生素治疗3～4天。对症处理。（4）研究方法：术后3个月、6个月复查血常规、血小板、B超或CT检查，观察瘤体大小变化，同时患者症状、体征恢复情况以及性激素水平变化、FSH、LH、E2术前后的变化。

　　2  结果

　　2.1  症状改善  27例治疗前阴道出血，月经延长者，TUAE后3个月21例（77.8％）月经完全恢复正常（3～7天），量适中；6例（22.2%）于TUAE后6个月恢复正常。1例闭经,16例停经2个月。13例（贫血患者TUAE后3个月复查、贫血症状得以纠正，血红蛋白升至110～138g/L。11例下腹部或腰腿胀痛患者，8例术后3～6个月胀痛消失，3例有不同程度缓解。7例有尿频尿急等压迫症状病例中，1例症状消失，5例有明显缓解，1例无明显缓解。

　　2.2  子宫肌瘤的变化  对38例TUAE术后3个月、6个月复查B超或CT，测量子宫肌瘤大小。子宫肌瘤体积分别缩小28.2％～57.4％（平均39.7％）、44.5%～87.3%（平均76.1%）。

　　2.3  性激素变化  全部病例（包括闭经1例），FSH、LH、E2水平手术前后无明显变化。

　　3  讨论

　　3.1  子宫肌瘤  是育龄妇女最常见的良性肿瘤，30岁以上的妇女发病率高达20％～25%［1］。临床上主要表现为月经量过多、经期延长，阴道不规律出血，严重者可导致贫血，大的肌瘤可压迫直肠、膀胱等造成压迫症状和腰腿痛，盆腔瘀血。药物治疗虽有一定的疗效，但疗程长、有不良反应且易复发；子宫切除术从根本上去除了肿瘤生长的基础，但对育龄妇女的生理和心理有不同程度的影响。近年来，发展起来的腹腔镜摘除瘤体、保留子宫，创伤也比较小，但对多发性和非浆膜下肌瘤效果欠佳，仍有复发的可能。

　　3.2  TUAE治疗子宫肌瘤的解剖学基础  子宫主要由子宫动脉、卵巢动脉和阴道动脉供血，并有丰富的侧支血管网保证子宫的血供，而子宫肌瘤的供血主要来源于子宫动脉供血。TUAE栓塞子宫动脉及其末梢血管，使肌瘤缺血、萎缩、坏死，从而临床症状得到改善，子宫保留并维持其正常的生理功能。子宫由上述多套动脉供血的血管网，单纯栓塞子宫动脉不会产生宫壁的缺血坏死。

　　3.3  治疗效果  1995年Ravina等［2］首先报道子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤取得了较好的效果，之后该术式广泛地应用于临床。Tranquart等［3］报道58例B超随访结果证实肌瘤栓塞后随时间推移呈进行性缩小，3个月缩小29%、2年缩小86%，同时他们还观察到肌瘤内血管闭塞而肌瘤外周围子宫组织血管无明显变化。国内李彦豪等［4］报道肌瘤缩小率为43.5%～95.8%，平均缩小67%。本组结果随访3个月、6个月肌瘤体积缩小分别为39.7%和76.1%，以上说明TUAE治疗子宫肌瘤疗效是确切的。

　　3.4  栓塞剂的应用  目前国内外报道常用的栓塞剂有PVA微粒、碘油+明胶海绵、真丝微粒、平阳霉素+碘油等均有报道。PVA微粒是末梢栓塞剂，优点是可以制成不同大小的微粒，不吸收，但栓塞后综合征特别是缺血性疼痛比较明显，且微粒越小症状越重，同时价格比较昂贵。后4种也是末梢栓塞剂，可以吸收，价格也便宜。特别是碘化油作为末梢栓塞剂闭塞血管作用较颗粒栓塞剂缓慢，呈渐进性，因此疼痛较轻且发生较迟。本组采用平阳霉素碘化油乳剂加明胶海绵栓塞,患者的反应也比较轻微,未发生严重的并发症。但是不同类型造影剂栓塞的安全性文献均有不尽相同的报道［5］。有关栓塞剂使用及用量问题目前尚无统一的标准，尚待进一步探讨。笔者认为栓塞后应尽量达到肌瘤末梢血管全部闭塞，尽量做到双侧子宫动脉栓塞，以提高疗效、避免正常子宫组织短时间内急剧缺血，缓解疼痛症状，同时减少复发机会。

　　3.5  TUAE的并发症问题  术后并发症问题一直是介入工作者所关心的问题。常见的栓塞后综合征，往往不需特殊处理，只需对症处理即可，对于严重的并发症应该引起高度重视。常见的主要有（1）严重的盆腔感染，包括宫内、附件感染等，往往需要行全子宫切除及附件切除。关于感染的原因，有学者［5］认为是由于黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤坏死脱落，不能及时清除或排除而造成感染，另外患者术前存在的未能诊断的盆腔感染，Payne等［6］报道1例盆腔感染引起小肠梗阻患者栓塞前就存在的盆腔包块病例。因此手术前应严格少筛选患者。（2）非靶血管的误栓导致的周围脏器的缺血坏死。其形成的原因主要有：①导管尖端未能超选择避开非靶血管造成的误栓；②已经做了超选择，并且栓塞前造影也未见非靶血管显示，但还是造成误栓，这可能与栓塞时有少量造影剂反流入非靶血管有关。另外,Sultana等［7］认为子宫动脉末梢与非靶血管之间存在着交通支，过度栓塞造成栓塞剂进入非靶血管。因此我们在栓塞时应注意避开非靶血管，同时注意造影剂的用量。栓塞剂选择上到底用哪一种栓塞剂，目前尚无统一的意见，还有待于进一步研究对比。（3）闭经。原因尚不清楚，Payna等［6］通过病理证实TUAE后患者卵巢动脉内发现了栓塞剂。本组病例（包括1例闭经患者）观察，患者的雌激素水平手术前后无明显变化。因此笔者认为闭经原因可能还是与栓塞有关。

　　综上所述，TUAE作为治疗子宫肌瘤的有效手段，安全、可靠、操作简单、创伤小，值得推广，但也尚有许多细节问题有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　1  Hutchins FI.Abdominal myomectomy as atreatment forsymptomatic uterine fibroids.Obste Gynecol Chin Northam,1995,22（4）：781-789.

　　2  Ravina JH,Herbreteau D,Ciraru VN，et al.Aterial embization to treat uterine myomata.Lancet，1995,346（9）:671-672.

　　3  Tranquart F,Brunereau L,Cotlier JP,et al.Prospective sonpgraphic assess ment of uterine artery embolization for the treatmeat of fibroids.Ultrasound Odstet Gynecol,2003,37:648.

　　4  李彦豪,刘彪,曾庆乐,等.平阳霉素碘化油乳剂子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤.中华放射学杂志，2000,34（12）:827-830.

　　5  陈晓明,杜娟,左约维,等.子宫肌瘤导管栓塞治疗的临床与病理研究.中华放射学杂志，2001,35（8）：595-599.

　　6  Payne J,Haney AF.Serious complications of uterine artry embolization for conservative treatment of fibroids.Fertil Steril,2003,79：128.

　　7  Sultana GJ,Goldberg J,Aizenman L,et al.Vesicouterine fistula after uterine artery embolizaion:a case report.Am J Obstet Cynecol,2002,187:1726.

　　作者单位： 472000 河南三门峡,黄河医院影像中心

　　（编辑：夏  琳）