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【摘要】 目的 探讨支气管动脉栓塞治疗肺部大咯血的临床应用价值及研究。方法 选择11例急性大咯血患者，通过选择性支气管动脉造影，用明胶海绵颗粒或弹簧栓将出血异常支气管动脉栓塞。结果 1例3天后咯血复发，再次栓塞止血，其余10例一次栓塞成功，随访6个月未见复发。11例均用明胶海绵栓塞，2例又用弹簧栓栓塞支气管动脉主干。结论 支气管动脉栓塞治疗急性大咯血是急症止血可靠、有效的方法。
【关键词】 大咯血；支气管动脉；介入栓塞治疗
咯血是常见的急症之一，当咯血量＞300ml/24h时，临床上称之为大咯血［1］。大咯血严重危及生命，最大的危险是引起窒息，其次是休克。最常见的病因是支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺、囊状纤维化等。国内外都有相当多的相关报道，现将我院2年来11例大咯血介入治疗的病例进行回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，年龄32～64岁，平均48岁。
1.2 术前准备 所有患者常规检查胸部X线平片，急诊行CT扫描、血常规、凝血四项检查、腹股沟区备皮、碘过敏试验，除外其他血管造影禁忌证。术前充分准备各类急救的器械和药品。
1.3 介入治疗方法 采用传统Seldinger技术穿刺右侧股动脉，5F Mik导管选择性行双侧支气管动脉造影，必要时行内乳动脉和肋间动脉造影，寻找出血部位的供血动脉或异常血管，了解支气管动脉、肋间动脉和胸段脊髓动脉是否存在共干，根据情况用明胶海绵颗粒栓塞靶血管或弹簧栓栓塞动脉主干，直至中远段支气管动脉不显影，动脉血流完全或基本阻断即告栓塞成功。
2 结果
2.1 支气管动脉DSA表现 见图1～3。支气管动脉与肋间动脉共干7例，5例支气管动脉迂曲、增粗、紊乱，合并有A-P分流的4例，造影剂明显外溢者6例，所有病例全部是先用明胶海绵颗粒栓塞，2例用弹簧栓栓塞主干，直至异常血管影消失，A-P分流消失。
图1 － 图3 略
2.2 不良反应 术后患者存在不同程度的发热，进行对症处理，全组病例均未发现异位栓塞或脊髓损伤等严重并发症。
2.3 临床随访 1例患者栓塞后1天出现大咯血，复习DSA造影发现动脉栓塞不彻底，再次急诊DSA支气管动脉栓塞治疗，大咯血停止，3例患者术后咯血即停止，7例3～5天左右咯少量暗红色血液，随访6个月～1年咯血无复发。
3 讨论
1974年法国学者Remy报道了支气管动脉栓塞术治疗咯血的新技术，并在3年内用该技术对104例患者进行治疗，获得满意的效果并受到医学界重视。目前支气管动脉栓塞术已在临床广泛用于各种病因所致的大咯血治疗，它是抢救大咯血的一种有效治疗手段。
3.1 大咯血的治疗机制 咯血多由支气管动脉破裂引起，其主要病因直接侵犯破坏血管壁导致破裂和支气管动脉与肺动脉间存在分流，因而易破裂出血，而肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血，所以其出血的靶血管栓塞后不会造成肺组织的缺血坏死。值得注意的是部分患者由于进行内科治疗、垂体后叶素治疗致动脉痉挛栓塞困难。
3.2 栓塞技术要点 当导管头有嵌顿或钩挂感时即可试注造影剂。值得强调的是，试注时所用造影剂一定要低浓度、小剂量、低流速，因为此时尚不明确支气管动脉是否与肋间动脉共干或与脊髓动脉有交通支存在，高浓度的造影剂一旦进入脊髓动脉，对少数敏感患者即可造成脊髓损伤。造影剂从支气管动脉中外溢是活动性出血的直接征象，此时造影剂聚集在肺间质、肺泡或细小支气管分支内，经久不散，随着患者咳嗽，部分患者感觉口中有苦味或异味。当造影过程处于出血静止期时则需要根据间接征象来推测出血来源。间接征象包括病变部位支气管动脉扩张、迂曲、小动脉瘤、新生小血管、静脉早显等。为了避免咯血反复发作，保障患者生命安全，可对病灶一一加以栓塞。少数情况下，病变部位还可接受来源于肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉甚至腋动脉分支的血供。当造影明确出血部位，并且确保所选支气管动脉与脊髓动脉无交通后即可进行栓塞治疗，栓塞前务必将导管头牢固地楔入支气管动脉，试注时无造影剂向胸主动脉返流。当主要出血血管被栓塞后，患者情况开始趋于稳定，此时还不要急于拔除导管，而要对其余支气管动脉或肋间动脉等进行全面仔细检查，以避免漏栓而影响疗效。本组患者1例因栓塞不彻底，第二天复发大咯血，再次手术，栓塞成功。
3.3 并发症的预防及处理 （1）脊髓损伤：这是支气管动脉栓塞最严重的并发症。高浓度的造影剂进入脊髓动脉造成脊髓细胞损伤，或栓塞剂阻断了脊髓血供是其发生的直接原因。其表现为患者感觉障碍、尿潴留、偏瘫甚至截瘫。文献报道发生率为0.4%～1.5%。其发生与术者操作熟练程度对脊髓动脉的确定有很大关系。预防措施包括支气管动脉造影尽可能使用毒性小的非离子型造影剂，如造影发现脊髓动脉显影则栓塞前导管头端务必超选择以避开脊髓动脉，注入栓塞剂时更要格外仔细以免反流。一旦患者出现剧烈背痛、下肢异常感觉，应迅速撤出导管，必要时停止检查。如脊髓损伤已经发生，静滴低分子右旋糖酐、地塞米松，等渗生理盐水置换脑脊液等治疗措施可减轻症状。绝大部分患者经治疗在数天至2个月内可逐渐恢复或部分恢复，亦有少数患者为不可逆性损伤。（2）异位栓塞：发生较少，也主要与操作有关。其主要原因时栓塞时导管头未牢固地楔入支气管动脉中，注入栓塞剂时压力过大，注入过快，导致栓塞物质返流，随血流冲击到达其他部位，造成非靶器官的栓塞。（3）栓塞后发热、胸闷、肋间痛、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等。
3.4 疗效评价 文献报道支气管动脉栓塞对大咯血的止血率为76.7%～96%［2］，是一种可靠、有效的急症止血方法，不仅可挽救危重大咯血患者的生命，改善患者一般情况，为外科手术治疗争取时间、创造条件，而且对于那些有外科手术禁忌证的患者还可达到长期控制出血的目的。本组患者术后随访6个月～1年未发生咯血复发。
3.5 存在问题 咯血复发率为15%～20%，其近期复发的原因主要是病变多重供血，导致栓塞不完全；侧支循环建立；栓塞物质被吸收，栓塞血管再通。远期复发的主要原因是原发疾病进展。
支气管动脉栓塞仍属于一种有效的姑息性治疗方法，对于大多数原发性疾病如支气管扩张、肺结核等并不能达到根治的作用，这也是支气管动脉栓塞的局限性。因而当患者出血被控制、病情稳定后，绝不能放松对原发性疾病的治疗。但是支气管动脉栓塞仍是一种治疗急性大咯血可靠、有效的急症止血方法。
【参考文献】
1 杨建勇，陈伟.介入放射学临床实践.北京：科学出版社，2002，150.
2 王鸿林，黄怀钱.选择性支气管动脉栓塞术治疗的临床意义和价值.中华现代临床医学杂志，2005，3（15）：1535.
作者单位： 831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院
（编辑：宋 晓）