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【摘要】 目的 探讨胆管癌的MRI诊断及鉴别诊断。方法 回顾性分析64例胆管癌患者的MRI表现，MR检查包括轴位SE T1WI、FSE序列T2WI、T2FS及磁共振胰胆管成像（MRCP），其中25例做增强扫描。全部病例均经手术清除和探查、病理证实。结果 本组病例肝内胆管癌4例，肝门部胆管癌44例，中下段胆管癌13例,壶腹部胆管癌3例。MRI对胆管癌定性准确率达96.8%，MRCP定位准确率达100%。结论 胆管癌在磁共振成像上有较特征性的表现，且能提供病变的准确部位，根据MRI表现较易做出诊断，胆总管末端壶腹部胆管癌须与其他低位梗阻性胆道疾病鉴别，认真分析MRI和MRCP原始图像及重建图像，进行综合分析后可做出正确诊断。
【关键词】 胆管癌；磁共振成像；磁共振胰胆管成像；胆系梗阻
MRI diagnosis of cholangiocarcinoma：analysis of 64 cases
YU Ben-xia,LIU Feng-li,XIE Hai-zhu，et al.
Imaging Center,The Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College,Yantai 264000,China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and differential diagnosis of cholangiocarcinoma by MRI.Methods The MRI appearances of 64 cases of cholangiocarcinoma were analyzed retrospectively.The MRI sequences included transverse section of T1WI,T2WI,T2FS as well as MRCP.25 cases underwent contrast enhancement in addition.The diagnosis of all cases were confirmed by surgical operation and pathology.Results The group of cases comprised 4 types of lesions:intrahepatic type,4 cases;portal type,44 cases;middle-lower-level type,13 cases;ampulla type,3 cases.MRI had an accurate rate of 96.8% on the qualitative diagnosis,while MRCP had an accurate rate of 100% for the foci diagnosis.Conclusion The MRI appearances of cholangiocarcinoma are relatively characteristic.By means of MRI,the involvement of the lesion can be clearly demonstrated,and the diagnosis can be made easy.Tumor situated in the end tip of common bile duct should be differenciated with other lower-level obstructive bile duct diseases.Combined analysis of original and reformed pictures of MRI and MRCP can result in correct diagnosis.
【Key words】 cholangiocarcinoma;MRI;magnetic resonance cholangiopancreatography;obstuction,bile duct
胆管癌按部位分四种类型，即肝内胆管癌、肝门部胆管癌、中下段胆管癌和壶腹部胆管癌。临床上一般将肝内胆管癌归类于肝癌，即胆管细胞型肝癌；肝门部胆管癌是指发生在左右肝管汇合成肝总管2cm内的胆管癌；中下段胆管癌是指肝总管2cm外的胆管癌；壶腹部胆管癌是指胆总管末端胆管癌。本文通过分析64例不同部位胆管癌的MRI及MRCP表现，结合文献复习总结胆管癌的诊断及鉴别诊断，旨在对不同部位胆管癌的MRI表现进行全面详细的认识和归纳总结，提高诊断及鉴别诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胆管癌64例中男39例，女25例，平均年龄65岁。均经手术清除或探查、病理证实。64例患者均因皮肤、巩膜黄染就诊，病史3天～5个月，其中53例伴皮肤瘙痒，24例腹胀、食欲不振，17例伴腹部隐痛。
1.2 检查方法 使用GE Signa 1.5T MR扫描仪，TORSOPA线圈。常规行轴位SE T1WI、快速自旋回波（FSE）T2WI、脂肪抑制T2WI（T2FS）。T1WI TR 360ms、TE 10ms、2次激励，矩阵256×192，视野36cm×36cm，T2WI TR 7500ms、TE 84.4ms，2次激励，矩阵320×256，视野36cm×27cm，层厚5mm，间隔1mm。薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE（FRFSE）序列，TR 6666ms、TE 109ms，层厚5mm，间隔0mm，3次激励，矩阵320×192。厚层磁共振胰胆管成像（MRCP）采用轴位像定位辐射状扫描，单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 3631ms，TE 1100ms，层厚50～60mm,1次激励，矩阵320×256。检查前禁饮水。其中15例做增强扫描，行轴位T1WI、T1FS和冠状位T1WI，造影剂为先灵公司生产的马根维显，15ml静脉注射。
2 结果
2.1 胆管癌的生长方式和部位 （1）肝内型4例，肿瘤位于肝内较小的胆管，又称胆管细胞型肝癌；（2）肝门型44例，肿瘤位于肝门附近较大的胆管；（3）肝外胆管型13例，即胆总管癌；（4）壶腹型3例，肿瘤位于胆总管末端近壶腹区。
2.2 肝内胆管癌MRI表现 4例肝内型胆管癌表现为肝内局部稍长T1、稍长T2信号影，边界较清晰，沿胆管走行区生长，呈不规则形、短分支，似生姜状（图1a）。3例位于肝左叶，1例位于肝右叶后段，3例病灶近心侧胆管扩张。增强扫描病灶呈轻～中度强化，延时扫描强化逐渐明显（图1b）。
2.3 肝门型胆管癌的MRI表现 （1）肝内胆管扩张：左肝管扩张16例，右肝管扩张7例，左右肝管均扩张21例；扩张程度：轻～中度扩张26例，重度扩张18例，形态均为软藤样扩张。（2）肝门部胆管形态：表现为管壁不均匀性增厚，或呈一侧性肿块样或结节状突向腔内或腔外，致管腔狭窄、中断或充盈缺损。（3）肝门部软组织块影：位于左肝管、右肝管起始部或左右肝管汇合处，大小约2～4.2cm，大部分肿块呈稍长T1、稍长T2信号。（4）MRCP表现：均表现为阻塞中断、狭窄或充盈缺损，同时伴病灶近心侧胆管扩张（图2）。阻塞中断者表现为病变区胆管突然截断，胆管断端不规则平直或呈杯口状；狭窄者表现为病变区胆管影向心性狭窄，边缘不规则且具僵硬感，呈倒肩样征或V字形；充盈缺损者表现为病变区胆管内不规则的偏心性充盈缺损，胆管呈鸟嘴样改变。胆总管未显示9例，显示正常35例。（5）其他表现：2例肝内多发转移，4例伴肝内胆管结石，6例伴肝门区淋巴结肿大，3例肝门静脉受侵。1例病灶沿胆囊管侵犯胆囊。
2.4 肝外型胆管癌的MRI表现 （1）肝内胆管形态及扩张程度：13例均为软藤样扩张，呈中～重度扩张，肝内外胆管扩张基本成比例，以重度扩张为多。（2）软组织肿块：1例呈息肉型，4例呈结节型，8例呈环形浸润型，肿块信号基本表现为等信号。增强后呈轻度强化。（3）胆囊改变：13例均伴胆囊增大，张力增高，3例合并胆囊结石。1例合并肿块下方胆总管内多发结石（图3）。（4）MRCP表现：均清晰显示梗阻部位以上胆系扩张，肝内胆管呈软藤样扩张，直径1.5～2.8cm。梗阻端上缘胆总管呈平直截断状4例，杯口状4例，倒肩样征1例，乳头状2例，鸟嘴征2例。
2.5 壶腹型胆管癌的MRI表现 肿块位于胆总管末端近壶腹部，3例病灶均呈结节状，＜1.5cm，胆总管呈鼠尾状1例（图4），呈倒U字形不规则充盈缺损2例，均伴有胰管扩张呈双管征。
3 讨论
3.1 肝内胆管癌的MRI表现 临床上将肝内胆管癌归类于胆管细胞型肝癌［1］，其MRI诊断国内报道较少。本文4例手术证实为肝内胆管癌，MRI表现为肝内稍长T1、稍长T2信号影，边缘呈不规则形或短分枝状，边界较清，其近心侧可见胆管扩张，增强后早期可见轻度强化,延迟扫描强化较明显，不同于肝癌的“快进快出”。根据肝内胆管癌的缓慢上升强化曲线［2］，合并病灶近心侧胆管扩张，基本可以做出肝内胆管癌的诊断。
3.2 肝门部胆管癌的诊断 肝门部胆管癌是胆管癌最常见的类型，占胆管癌的58%～75%［3］，是胆管癌的重点和难点。临床大体病理类型分为4型［4］，各型之间形态特点略有不同。（1）息肉型：病变呈息肉状向胆管内生长，表面不规则，较少见。（2）结节型：病变呈结节状向腔内突起，导致胆管梗阻，肿块基底宽，生长缓慢。亦较少见。（3）硬化型：最常见，细胞在黏膜下生长浸润，引起大量纤维组织增生［5］，故质硬且有明显的缩窄倾向，局部形成纤维性肿块，癌细胞沿胆管壁浸润扩展，使管壁增厚，管腔缩窄，向外周浸润累及肝门血管。（4）弥漫浸润型：分化程度低，主要沿胆管壁广泛浸润，导致管壁增厚，管腔不规则狭窄，管周结缔组织明显炎性反应，与硬化性胆管炎较难鉴别，但硬化性胆管炎病变较广泛，肝内胆管扩张呈不连续的散在分布、串珠状或不规则状［6］，结合临床病史较长、易反复发作的特点，与弥漫浸润型胆管癌还是可以鉴别的。本组资料显示MRCP可在一定程度上反映出肝门胆管癌的大体病理类型，总体看来充盈缺损为息肉型胆管癌的典型征象；较长段的胆管不规则狭窄，特别是当病灶远侧段轻度扩张时，多支持弥漫浸润型胆管癌；胆管阻塞伴病灶近心侧重度扩张，多为结节型和硬化型胆管癌。MRI结合MRCP容易明确诊断。
3.3 中下段胆管癌的诊断 胆总管癌MRI表现为肝内胆管软藤样扩张［7］，胆囊扩大，张力高，胆总管不同部位完全性梗阻，1例不完全性梗阻合并胆总管下段多发结石。MRI可显示病变部位软组织肿块，MRCP可显示扩张的肝内胆管、胆总管及扩大的胆囊，同时显示胆总管梗阻处的狭窄、中断、截断和腔内充盈缺损影等征象。结合常规MRI和MRCP原始及重建图像，肝外胆管癌定位诊断符合率100%，定性诊断符合率96.8%，与文献报道相近［8］。
3.4 壶腹型胆管癌的MRI诊断 此型胆管癌少见，肿块较大时与胰头癌鉴别较困难，两者肿块信号在T1WI和T2WI像均表现为稍低信号，增强扫描胆管癌逐渐强化，而胰头癌强化不明显。本组3例壶腹型胆管癌均呈菜花状，突向十二指肠腔内，胆管中断多呈鼠尾状或鸟嘴状狭窄，均伴胰管轻～中度扩张，呈双管征。
综上所述，胆管癌在磁共振成像上有较特征性的表现，且能提供病变的准确部位，根据MRI表现较易做出诊断，胆总管末端壶腹部胆管癌须与其他低位梗阻性胆道疾病鉴别，认真分析MRI和MRCP原始图像及重建图像，进行综合分析后可做出正确诊断。
（本文图片略）
【参考文献】
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作者单位： 264000 山东烟台，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院影像中心
（编辑：周 蕊）