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随着现代化医学的飞速发展及介入诊疗技术在临床各学科的广泛应用，介入治疗已逐渐成为现代化医院必不可少的诊疗手段之一。本文介绍经子宫动脉介入治疗输卵管异位妊娠在我院的临床应用情况和累积的一些经验体会。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院2001年8月～2005年10月经子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠患者共87例，年龄21～49岁，平均35岁。左侧输卵管异位妊娠49例，占56.3%；右侧输卵管妊娠38例，占43.7%( 其中80例是孕囊未破裂，7例孕囊破裂)。治疗情况依时间和方法分成两组，43例为传统介入方法组( 2004年12月以前)，34例为改良介入治疗组( 2004年12月以后)。全部患者均有不同时间的停经史，大约在40～65天，B超或彩超检查：宫旁妊娠孕囊或混合性包块，直径3.5～6.5cm，血HCG值437～18570mu/ml( 化学发光法测定正常值0～10mu/ml)。术前临床均明确诊断为宫外孕( 均考虑输卵管异位妊娠)。
1.2 治疗方法 选择临床诊断考虑输卵管异位妊娠的患者，完善术前的各项生化检查，包括血HCG值测定、血凝系列、血常规等。介入器材一般选用4.0～5.0F的Cobra导管、Yasiro导管、RUC导管，均采用改良的Seldinger技术，82例均选取对侧( 以异位妊娠输卵管为参照)股动脉建立血管通路，仅有5例选取同侧股动脉建立血管通路( 对侧股动脉搏动不良，或足背动脉搏动不良者)。均运用各种导管、导丝及超选技术，将导管头端送入患侧的子宫动脉内( 以异位妊娠输卵管为参照)行造影检查(图1、图2)。传统治疗组的43例患者均为导管到位后，灌注甲氨蝶呤(MTX)80～100mg，药物灌注时间一般为40～60min。完毕后，随即以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉、输卵管动脉及分支的孕囊染色区，直至栓塞满意。而改良治疗组则在药物灌注的浓度和时间上进行了较大的调整，即：首先灌注加入5%葡萄糖500ml之中的甲氨蝶呤80～100mg，要求4h左右注完。然后续接肝素盐水，维持导管通畅6h，之后再接加入生理盐水1000ml之内的5-FU 500～1000mg，要求在10h左右注完。所有上述灌注均是以输液泵控制速率、流量，以加压袋给输液袋加压，以防止血液返流入导管。最后以明胶海绵栓塞患者子宫动脉、输卵管动脉及分支的孕囊染色区，直至栓塞满意(图3)。
1.3 术后观察 术后注意观察患者的症状、体征变化，有无明显的压痛、反跳痛及肌紧张等急腹症表现，有无阴道的不规则流血。所有病例均监测血HCG值的变化，超声复查孕囊大小的变化，行子宫输卵管造影，查看患者输卵管通畅情况。
2 结果
2.1 治疗结果 传统方法治疗组：共43例患者，36例一次介入治疗成功，占83.7%。2例经介入治疗后孕囊死亡不彻底，血HCG无明显下降，孕囊有增大的趋势，经配合内科治疗( 口服米非司酮，微波治疗)1周后，血HCG明显下降，孕囊大小无增大趋势，2周后，孕囊进一步缩小，孕囊死亡，占4.7%。5例介入治疗后加用内科治疗( 口服米非司酮，微波治疗)，孕囊继续生长，最后破裂、出血，经外科手术处理，占11.6%。改良方法组：共34例患者，33例一次介入治疗成功，占97.1%。1例在灌注药物的过程中发生渐进性腹痛加重，有不确定的反跳痛和肌紧张，后穹隆穿刺抽出不凝血。彩超提示腹腔内游离液体增多约500～800ml，临床考虑孕囊破裂。家属及患者拒绝行子宫动脉栓塞止血，最后手术切除患侧输卵管，占2.9%。所有患者血HCG值1周后均有明显下降，14～60天左右降至正常，平均27天左右，包块一般20天左右缩小，均≥20%。经子宫动脉介入方法治疗的输卵管异位妊娠患者，一般月经于治疗后2～3个月基本恢复正常。87例患者中共有24例复查过子宫输卵管造影，24条患侧输卵管有10条通畅，占41.7%；6条输卵管伞端有粘连、包裹，加压后部分开通，占25.0%；8条输卵管存在不同部位的梗阻，占33.3%。梗阻的输卵管有3条通过再通术获得再通，占37.5%。
2.2 术后不良反应及处理 87例患者注药开始前均静推盐酸格拉司琼6mg，关于甲氨蝶呤灌注完4h开始肌注亚叶酸钙15mg，6h注射1次，共4次。术后，据个人情况给予适量的水化、利尿、对症处理。除1例患者出现难以忍受的疼痛，常规方法不能有效的缓解，最后请麻醉科硬膜外给药后缓解；6例经介入治疗无效后经外科处理以外，其余患者均无明显的不良反应，如剧烈的恶心、呕吐、血象的明显变化、肝肾功能的明显损害等。
2.3 子宫动脉造影情况 87例患者均成功行超选择子宫动脉造影，其中75例仅行患侧子宫动脉造影，12例行双侧子宫动脉造影。造影示输卵管动脉为近宫腔分支处发生1～2条螺旋状血管伸向正常宫腔分支的外上方且末端扭曲成团。有明显孕囊染色的可呈现不规则的类圆形斑片状染色。87例患者中共有99条子宫动脉造影，共有78条输卵管动脉充盈显示占78.8%。有明显的孕囊染色的46条，占46.5%。卵巢动脉逆行充盈显示51条，占51.5%。上述造影情况与姜在波等文献报道的稍有不同［1］。
3 讨论
3.1 经子宫动脉途径介入治疗输卵管异位妊娠方法改良的理论依据及临床疗效对比分析 由于输卵管本身的血运供应特点，从理论上发生在输卵管任一部位的异位妊娠都可以通过患侧子宫动脉介入治疗途径得到临床较满意的治愈率。而我院应用传统的方法治疗输卵管异位妊娠，即经患者子宫动脉灌注药物后，立即行子宫动脉的栓塞，其临床治愈率我院为86.5%，文献［1］报道为91%。因甲氨蝶呤和氟尿嘧啶均是细胞周期特异性药物，主要作用于细胞分裂的S期，均是一种时间依赖药物，其对肿瘤细胞的杀伤作用随着时间的增加而增加［2］，而且在先用甲氨蝶呤后4～6h，再用氟尿嘧啶两者可产生药效的协同作用，能更有效地杀伤增殖中的细胞［3］。基于上述药物的药效学和药动学的理论基础，我院设计了改良后的经子宫动脉介入治疗输卵管异位妊娠的新方法。并在临床应用于34例患者，总的成功率97.1%( 1例患者在灌注药物的过程中孕囊的破裂大出血，其余33例患者均一次性治疗成功)，与传统方法成功率83.7%相比，明显提高了临床治愈率。至于术后药物的不良反应，通过两组病例的临床应用及疗效分析，认为不论是传统治疗组，还是改良治疗组，临床跟踪随访36个月，均未出现较明显的药物不良反应。甲氨蝶呤和氟尿嘧啶均是对滋养细胞具有较高敏感性的药物，两种药物合理联合应用势必会增加药物杀胚作用，所以改良后的介入治疗方法，虽然增加了药物种类和剂量，但却在没有增加不良反应的基础上更有效地提高了临床治愈率，值得临床推广应用。有文献报道［1］甲氨蝶呤50mg必要时加5-FU 500mg；其最合理的用药量还有待大宗病例的长期跟踪随访。
3.2 影响子宫动脉介入方法治疗输卵管异位妊娠成功率的重要因素是早期正确诊断 由于早孕一般均具有隐匿性，发现一般均在30天左右，宫外孕的早期诊断也同样具有相对的不确定性。我院87例宫外孕患者中共有8例患者就诊时超声测得胎心活动，孕囊生长已＞60天，血HCG值在10000mu/ml以上，孕囊直径≥5cm。这些患者在上述传统治疗方法或改良治疗方法基础上均配合口服米非司酮、微波物理治疗，但仍有4例经上述综合治疗后，孕囊继续生长，血HCG值无下降，最后破裂、出血，后经外科处理，占50%。其余4例也均于术后有较剧烈的疼痛( 其中1例请麻醉科硬膜外给药止痛)，且持续时间较长( 一般在10天左右)，血HCG值1.5～2个月才恢复正常，宫旁包块一般需3个月才会有明显缩小。而孕囊生长＜40天，血HCG值＜1000mu/ml，宫旁包块＜3cm的患者，87例患者中共有32例，32例均一次治疗成功，成功率100%，而且术后反应一般较轻。疼痛一般3天左右消失，血HCG值20天左右下降至正常，1个月基本恢复正常生理状态。所以有文献报道称，随HCG值的升高、孕囊的增大，保守治疗的失败率会增加［4］。文献姜在波的报道，有3例术前HCG＞10000mu/ml的患者，介入治疗无效后手术［1］。综上所述，早期正确诊断是提高介入治疗输卵管异位妊娠成功率的重要因素。
3.3 早期宫外孕( 输卵管异位妊娠)的诊断方法 由于输卵管管壁薄，缺乏黏膜层，伸缩空间小，在受精卵着床后，输卵管黏膜不能形成完好的蜕膜反应，以抵抗滋养细胞的侵蚀。一般在妊娠达6～12周时，就会有特异的临床表现，如下腹部的隐痛、阴道不规则流血等，所以典型的临床表现是早期正确诊断的基点。常规超声影像诊断及血HCG值检测则是确定宫外孕( 输卵管异位妊娠)必不可缺的重要手段。值得注意的是，最近大量文献报道了选择输卵管造影，为进一步确诊宫外孕提供了重要信息。胡毅等［5］报道114例患者行选择性输卵管造影，97例孕囊良好，显示率85%［5］。赵淑华等报道87例患者行选择性输卵管造影，76例孕囊显示良好，显示率87.3%［6］。我院也先后性选择性输卵管造影协助诊断早期宫外孕5例，孕囊显示4例，显示率80%。所以在典型的临床表现、常规超声检查、血HCG检测作为临床诊断宫外孕( 输卵管异位妊娠)三要素的基础上，选择性输卵管造影，是一种提高早期输卵管异位妊娠诊断率的好方法。
3.4 经子宫动脉途径治疗输卵管异位妊娠的优势 由于介入诊疗技术的不断发展，输卵管异位妊娠介入治疗方法的不断改进，输卵管异位妊娠的介入治疗越来越受到临床的重视和广泛应用。从理论上讲，这种方法与传统内科相比具有双重优势，一是药物能直接作用于孕囊的供血血管内，与传统的静脉给药、肌注给药相比，能最大限度地提高杀胚药的局部药物浓度，最大效能地发挥药物的杀胚作用。二是血管内子宫动脉栓塞术可以有效地阻断孕囊的血液供应，使孕囊缺血、缺氧，从而抑制孕囊的继续生长，并且和杀胚药物一起协同作用，使孕囊早期迅速死亡，明显提高临床治愈率。除此以外，这种治疗还可以有效防止由孕囊破裂而导致大出血的发生。虽然内科静脉、肌注、口服杀胚药物，以及经输卵管直接给药杀胚治疗输卵管异位妊娠的文献报道，临床治愈率与经子宫动脉介入治疗输卵管异位妊娠的传统方法治愈率相似，但还未见对术后出血的报道。我院87例患者仅有6例出血，约占6.9%。姜在波则报道34例患者行经子宫动脉治疗输卵管妊娠的治疗，无一例发生大出血［1］。因此可以看出，子宫动脉的栓塞对预防和控制妊娠囊的破裂出血是有效的。
那么，输卵管异位妊娠介入治疗与外科治疗相比，则是这种治疗在临床治愈率相当高的情况下，能够最大限度地保留患侧的输卵管解剖结构的完整，从而为通过患侧输卵管再孕提供了解剖结构意义的可能性。而对仅存一侧输卵管( 另一侧输卵管曾因宫外孕已切除)而又发生输卵管异位妊娠的未育妇女，就更具有非常的意义，能使此类妇女通过正常的生理途径正常受孕成为可能。我院87例输卵管异位妊娠的病例有24例术后行子宫输卵管造影复查，其中10条通畅，3条通过再通术获得再通，患侧输卵管保留并通畅者占54.2%。刘志军等［7］报道梗阻后输卵管获再通后，其受孕率高达44.2%，所以从生育的角度讲，输卵管异位妊娠的介入治疗比传统外科治疗具有绝对的优势。
综上所述，经子宫动脉途径治疗输卵管异位妊娠是一种微创、安全、有效、更人性化的治疗方法。而改良后的方法则更充分发挥了杀胚药物的作用，更有效地提高了输卵管异位妊娠的临床治愈率。所以，改良后的经子宫动脉途径治疗输卵管异位妊娠的方法是临床值得推广、应用的好方法。
［参考文献］
1 姜在波，单鸿，关宁海，等.经子宫动脉途径介入治疗输卵管妊娠.介入放射学杂志，2001，2：86-88.
2 黄峻.临床药物手册.上海：上海科学技术出版社，2006，110-111.
3 国家食品药品监督管理局药品审评中心.药物临床信息参考.成都：四川科学技术出版社，2004，293-294.
4 洪卫，郑飞芳，张云平，等.宫腔镜下插管单侧注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1998，33：639.
5 胡毅，熊麟辉,杜品清，等.输卵管插管介入治疗输卵管妊娠.介入放射学，2004，5：436-437.
6 赵淑华，韩丽英，李荷莲，等.宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠.吉林大学学报( 医学报)，2003，29：679-680.
7 刘志军，邓志远.输卵管阻塞再通术216例临床观察.介入放射学杂志，2001，6：384.
作者单位： 134001 吉林通化，通化市中心医院介入科
( 编辑：周 蕊)