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［摘要］ 目的 探讨高场MRI对股骨头缺血性坏死（ANFH）早期诊断的临床应用价值。方法 对36例临床怀疑或经X线检查诊断为股骨头缺血性坏死的患者进行双髋关节MRI检查，并对其影像征象进行分期和敏感性分析。结果 36例患者X线检查发现ANFH 47个部位，其中Ⅱ期25个，Ⅲ期9个，Ⅳ期13个。MRI检查发现ANFH 55个部位，其中Ⅰ期8个，Ⅱ期22个，Ⅲ期12个，Ⅳ期13个。结论 MRI可早期显示ANFH改变，并能准确分期，有较高的临床应用价值。
［关键词］ 股骨头缺血坏死；磁共振成像；放射摄影术
Value of MRI application in diagnosis of avascular necrosis of femoral head
CHEN Zhi-ming,HUANG Ming-yu.Department of Radiology,Zhongshan Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Zhongshan 528400,China
［Abstract］ Objective To evaluate the applying value of magnetic resonance imaging（MRI） in avascular necrosis of femoral head（ANFH）.Methods Radiography and MRI examination were conducted in bilateral femoral head of 36 cases of ANFH.The performance in sensitivity and staging of two examinations was compared,and analysed the results.Results A total of 47 foci of ANFH were detected by X-ray.There were 25 foci of stage Ⅱ,9 foci of stage Ⅲ,13 foci of stage Ⅳ.MRI identified 55 foci of ANFH,There were 8 foci of stage Ⅰ,22 foci of stage Ⅱ,12 foci of stage Ⅲ,13 foci of stage Ⅳ.Conclusion MRI is more sensitive than radiography in the detection of stage ANFH,and it has the highest value.
［Key words］ avascular necrosis of femoral head;magnetic resonance imaging;radiography
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是临床常见的骨关节病之一，其发病原因多样，危害性大，早期诊断及早期治疗是关键，能有效预防及延缓疾病进一步发展，改善髋关节的功能。2003年春季严重急性呼吸综合征（SARS）的暴发，糖皮质激素的应用导致的骨坏死，再度引起人们对股骨头缺血坏死的关注。虽然目前检查方法较多，但MRI仍然是股骨头缺血性坏死早期诊断的最重要方法。我院2005年5月引进GE公司1.5T高场超导磁共振机，与低场MRI相比较，高场MRI的图像更清晰、技术更成熟，是当今世上的主流机型。本组选择经临床和影像学确诊的36例股骨头缺血性坏死病例进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集我院2005年5月～2006年5月进行X线和MRI检查发现的病例共36例，男29例，女7例，年龄24～73岁，平均48.6岁。病例中双侧19例，单侧17例，共55个缺血性坏死的股骨头。15例有长期服用激素及止痛类药物史，8例有长期大量饮酒史，6例有高脂血症，5例有外伤史，2例无特殊病史。临床表现：长期髋关节疼痛31例，跛行21例，疼痛劳累后加重11例，夜间疼痛加重或游走性疼痛5例，关节活动障碍、内外旋活动受限13例，无明显临床症状2例。
1.2 方法 所有病例MRI检查前均进行X线检查。MRI检查采用GE 1.5 T高场超导磁共振扫描机，患者采用仰卧位，选用体线圈，采用SE序列T1加权横断面、冠状面成像，TR 500～600 ms，TE 16～20 ms；TSE序列T2加权，横断面、冠状面成像，TR 3200～3400 ms，TE 96～120 ms；并进行短时反转恢复序列（short-tau inversion recovery，STIR）冠状面成像，TR 5000～6000 ms，TE 60～90 ms；平均激励次数2～4次，层厚、层距均为4 mm，FOV 380 mm×380 mm。
2 结果
2.1 X线检查 本组55个缺血性坏死的股骨头中X线检查发现病变47个，8个显示正常（图1）。根据国际骨循环研究会的分期标准［1］，分为5期：0期骨活检显示缺血性坏死，其他检查为阴性，本组未做活检，无0期病例；Ⅰ期骨扫描阳性或MRI阳性，但其他检查为阴性，本组8个，有临床症状，X线检查为阴性；Ⅱ期X线检查可见股骨头形态正常，关节间隙正常，股骨头密度呈斑点状改变，可见骨硬化、囊肿形成及骨小梁模糊、骨质疏松等，本组共25个；Ⅲ期股骨头轻度变形或塌陷，其内可见囊状骨质破坏及不规则骨质增生、硬化，关节间隙正常，本组9个；Ⅳ期可见股骨头明显变形或塌陷、关节面不光整、关节间隙狭窄和髋臼退行性变，本组13个。
2.2 MRI表现 按上述分期，MRI检查无0期患者。Ⅰ期8个，无明显临床症状，MRI见股骨头双线征（图2）；Ⅱ期22个，患者有临床症状，股骨头外形正常，MRI见双线征，带状长T1、长T2信号影，并在STIR序列可见骨髓水肿，关节腔积液；股骨头内散在的斑点状、不规则的长T1、长T2信号，部分在异常信号周围可见长T1、短T2环状信号影，或表现为广泛的不规则的低、等、高混杂信号影，其中8例可见关节腔积液；Ⅲ期12个，股骨头轻度变形或皮质稍塌陷，MRI表现为股骨头内见新月形长T1、长T2信号影，异常信号周围可见长T1、短T2环状信号影，其中5例可见关节腔积液，部分患者可见骨髓水肿改变。Ⅳ期13个，关节间隙狭窄，髋臼退行性变。MRI表现为股骨头明显变形或塌陷，其内见大片长T1、T2信号及周围硬化信号影，关节间隙狭窄，6例可见关节腔积液，部分患者可见骨髓水肿改变。
3 讨论
3.1 股骨头缺血性坏死的病因及病理 虽然一直以来股骨头缺血坏死引起人们的极度关注，但到目前为止，股骨头缺血性坏死的发病原因及发病机制尚不十分清楚［2］。股骨头缺血坏死主要分为创伤性和非创伤性两大类，文献资料报道有创伤、大量使用激素、酒精中毒、病毒感染、脂肪栓子、动脉病患等病因，以创伤和激素所引起者最常见。股骨头和股骨颈的血供来源主要为旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和圆韧带内血管。旋股内侧动脉分出上、下干骺和外侧骨骺动脉，穿过关节囊，沿股骨头和股骨颈表面分布，容易受到损伤。由于这些血管较细小，侧支循环少，很易发生血供不足，引起骨缺血坏死。有些学者认为［3］，非外伤性因素引起骨缺血和骨坏死的原因在于，病理因素使股骨头内毛细血管扩张，血流淤滞，骨内压升高，小动脉纤维变性，粥样硬化及血管内凝血导致局部缺血，同时脂肪代谢紊乱，骨髓内脂肪细胞肥大，血脂浓度升高，血管内压力使血脂滴嵌入更小的动脉，导致血管阻塞，从而引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死由于骨血供障碍，出现局限性骨髓细胞缺血坏死，随之坏死骨周围出现反应性充血和炎性反应，局部组织吸收，出现新生血管和新生骨，坏死骨组织修复与重建，最后出现股骨头塌陷、关节间隙变窄和髋关节骨性关节炎。其中股骨头变形前的进展期是治疗的关键期，及时合理的治疗可保持股骨头形态、功能的完整。一旦发生股骨头变形则发生不可逆的病理改变，不能向低级次转归，导致关节功能的部分丧失。因此，早期诊断与治疗是治疗股骨头缺血性坏死的关键［4］。
3.2 股骨头缺血性坏死的MRI分期改变及诊断价值 股骨头缺血性坏死早期损害部位由于反应性硬化缘而呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存。由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2WI上信号可呈带状升高，形成所谓双线征［5］，许多学者认为这是股骨头坏死缺血的特异性MRI表现之一。中期坏死区可吸收并发生炎症充血、纤维化或钙化，信号在T1WI上降低，T2WI上不同程度升高。晚期病变以纤维化和硬化为主，在T1WI和T2WI上均为低信号区。MRI对显示骨髓异常十分敏感，其表现为T1WI信号减低，T2WI呈正常信号或高信号。在进行脂肪抑制后，正常股骨头松质骨呈均匀低信号，而股骨头缺血坏死后，股骨头正常松质骨低信号内可见弥漫性斑片状高信号，此信号的出现，代表反应性骨髓水肿，它的存在表示股骨头缺血坏死尚属早期［6］。骨髓水肿可单独出现或伴随骨缺血坏死。股骨头缺血性坏死伴有骨髓水肿与股骨头塌陷之间有密切相关性，当股骨头缺血坏死改变中伴有骨髓水肿，则不是骨缺血性坏死的早期表现，而是一种进展性骨缺血坏死的潜在信号，意味着病程进展［7］。关节积液为常见的伴随征象，可分为4级：0级（无渗液），1级（轻度），2级（渗液围绕股骨颈周围），3级（渗液扩展到关节隐窝）。关节渗液多少与病变程度呈正相关，关节渗液是产生骨关节疼痛的主要原因。当关节渗液较多时，即使股骨头信号强度无异常，仍应高度警惕骨缺血性坏死的可能。股骨头缺血性坏死常见的诊断方法有X线、CT、核素扫描、MRI检查等。但其诊断上的优劣显示各有不同。X线平片发现病变较晚，而且由于髋关节前后骨质结构的重叠而不能对骨质坏死部分进行空间定位，不能清晰显示股骨头骨皮质的改变，分期准确性欠佳。核素扫描虽能较早发现骨坏死，但其敏感性和特异性比MRI低，解剖分辨力不良；对双侧股骨头病变因缺乏对比而诊断困难。CT可见早期发现病变，获得高分辨力和确切的横断位断层图像，但对于骨质改变前的早期股骨头坏死病例难以诊断；也缺乏特异性。因此，X线检查可作为股骨头坏死的筛选手段，CT检查可选择性使用，核素扫描可辅助鉴别应用，而对于临床高度怀疑而X线检查阴性的病例应尽早MRI检查以明确诊断。本组有8个股骨头X线检查未发现病变，经MRI检查早期诊断。MRI诊断股骨头骨缺血坏死的敏感度为88.8%～100%，特异度为98%～100%［8］。证明了MRI是诊断早期股骨头缺血性坏死最敏感的方法。高场MRI较低场MRI成像更快，显示病变更为清晰，其STIR序列对骨髓水肿的信号变化非常敏感，可清晰显示其范围及程度，虽不具有特异性，但可提示有发展为该病的可能。因此，对于有髋关节区疼痛，临床高度怀疑股骨头缺血性坏死的病人，应及早进行MRI检查，以早期发现，早期治疗。事实上，高场MRI显示早期股骨头骨缺血坏死的改变，并能准确分期，为临床的治疗提供重要依据，对临床改善患者关节功能和预后有重要意义，因而具有较高的临床应用价值。
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作者单位： 528400 广东中山，广州中医药大学附属中山医院放射科
（编辑：陈 沁）