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消化道平滑肌瘤食管多见，而小肠、大网膜少见，平滑肌肉瘤胃多见。现报告3例少见平滑肌瘤，1例平滑肌肉瘤。男1例，女3例。恶心、呕吐、上腹疼痛3例，呕血2例，柏油样便1例。4例均行消化道造影，B超检查3例，CT平扫3例，MRI检查1例。4例均手术、病理证实。
1 病例介绍
例1，患者，女，31岁。恶心、呕吐、上腹疼痛9天余，呕血约20 ml。消化道造影：胃体大弯侧可见3 cm×4 cm大小类圆形充盈缺损，边缘光整，有明显黏膜挤压征，壁柔软，未见破坏征象（图1）。X线诊断：胃体大弯侧腔内良性肿块，考虑平滑肌瘤。CT：胃体示类圆形软组织密度，紧贴胃壁。诊断：符合胃体息肉。胃镜：胃体黏膜出血、水肿，大弯侧可见巨大（约5 cm×6 cm）球形隆起，表面黏膜糜烂，广基，活检质脆。诊断：胃体息肉。手术：胃体中部大弯侧黏膜下有一约5 cm×5 cm大小包块，动度差，基底约6 cm与肌层粘连。病理：胃体黏膜下平滑肌瘤。例2，患者，男，57岁。恶心、上腹疼痛5天，柏油样黑便3天。消化道造影：空肠上段可见一偏心性椭圆形充盈缺损，约3 cm×4 cm大小（图2），边界清晰，空肠间隙增宽，肠管移动良好。X线诊断：（1）空肠平滑肌瘤；（2）空肠腺瘤。胃镜检查：十二指肠息肉。手术：距屈氏韧带下5.0 cm处肠黏膜突出约1.5 cm×1.7 cm大小肿块，直径约1.5 cm，表面光滑。病理：空肠黏膜下平滑肌瘤。例3，患者，女，42岁。恶心、呕吐、上腹部疼痛2个月余，呕血4日约1000 ml。消化道检查：右上腹可见巨大肿块位于肝胃间隙，压迫胃腔狭窄并向下、向左移位。小弯侧腔内垂直部胃壁可见牛眼征，壁僵直（图3）。X线诊断：胃小弯占位病变侵及垂直部。B超：肝左叶下方不均匀肿块约9 cm×7 cm大小，血流不丰富。CT：肝胃间隙可见9 cm×8 cm×7 cm大小软组织肿块，密度不均，见片状坏死区。诊断：胃平滑肌瘤可能。手术：肿块位于肝胃间隙，表面光滑，包膜完整，基底在小弯胃壁。肉眼所见：灰红色类圆形包块，12 cm×1 cm×8 cm大小，切面灰色、灰红色，质较脆。病理：胃小弯低度恶性平滑肌肉瘤。例4，患者，女，52岁。下腹部包块半年，腹痛2周，发热3天，9年前曾做子宫肌瘤手术。消化道造影：中下腹可见巨大肿块压迫升结肠、盲肠上移，乙状结肠向左下移位，压迫区域均为弧形压迹，肠壁光整（图4）。X线诊断：腹膜后巨大良性肿块。B超：子宫大小约13.2 cm×11.0 cm×12 cm，肌壁（前壁）见9.6 cm×9.4 cm大小的低回声区，宫后盆腔见一巨大不规则混合回声区。诊断：（1）子宫增大伴巨大肿瘤；（2）盆腔肿块，少量腹水。CT：子宫大小约7.0 cm×8.5 cm×10 cm，边缘清晰锐利，周边光整。中心CT值43.6 HU，盆腔内一较大软组织密度灶，约9.5 cm×19.0 cm×11.0 cm大小，中心CT值约为42.0 HU。诊断：（1）盆腔巨大良性肿瘤。（2）子宫巨大肿瘤（肌瘤？）。手术：腹水呈淡黄色，腹腔内可见20 cm×16 cm×10 cm大小包块，质中，暗红色、呈分叶状、来源于大网膜，根部右侧扭转6圈，宫颈残留端肿块10 cm×8 cm×8 cm大小，宫颈破坏与膀胱壁相连。病理诊断：（1）大网膜平滑肌瘤；（2）子宫肌瘤。
2 讨论
平滑肌瘤和肉瘤，均起源于肌层，呈膨胀性生长，质地坚实，外有完整包膜，边界光滑，可轻度分叶呈结节状。肿瘤可向腔内黏膜下及腔外凸出生长［1］。按照生长方式病理分为三型：腔内型、腔外型、腔内外型（混合型）。平滑肌肉瘤以腔外型和腔内外型多见［2］，且瘤体巨大有包膜，或坏死形成溃疡［1，3，4］。本组例1、例2均系典型的黏膜下平滑肌瘤，但例1术前误诊为胃息肉，与刘氏等提出胃平滑肌瘤壁内型可呈细肉样生长的观点一致［4］，因本例系宽基底稍活动故术前不易鉴别。平滑肌肉瘤的特征，多数学者认为发病慢、腔外体积大、有包膜，肿瘤表面易坏死形成溃疡。本组例3腔外巨大肿块压迫胃腔狭窄，下移伴有胃壁牛眼征，结合CT所见是典型的平滑肌肉瘤的X线征，术前因经验不足未能确诊。例4大网膜平滑肌肉瘤伴宫颈肌瘤少见。X线征虽系良性肿瘤征象，但腹膜后良性肿瘤繁多，笔者体会胃内典型平滑肌瘤X线征象易于诊断。胃壁平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤均起源于胃壁，X线无特征性不易鉴别［1］。消化道外平滑肌瘤少见，均需结合多种影像检查，特别是螺旋CT分辨率高易于鉴别良恶，最后依赖病理诊断。
［参考文献］
1 荣独山.X线诊断学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1988，89-91.
2 赵增寿，左文静，李嘉，等.胃十二指肠平滑肌瘤的CT诊断.实用放射学杂志，1991，7（2）：78-81.
3 马俊德，郭海键，马韵伟.胃外平滑肌肉瘤的X线诊断（附6例分析）.实用放射学杂志，1992，8（10）：609-611.
4 刘增荣.胃平滑肌瘤的X线诊断.医师进修杂志，1980，12（3）：33-34.
作者单位： 714000 陕西渭南，渭南市中心医院放射科
（编辑：周 蕊）