肝脏巨大海绵状血管瘤介入治疗

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    ［摘要］   目的   探讨经动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤的机制、临床疗效及并发症的防治。 方法   23例经B超、CT、MRI及血管造影证实的肝海绵状血管瘤，采用Seldinger技术经股动脉穿刺，作超选择性肝动脉插管栓塞，栓塞剂为超液态碘油+平阳霉素、明胶海绵。 结果   栓塞术后患者症状改善，所有病灶均有不同程度缩小，其中11例瘤体直径缩小50%以上，8例瘤体直径缩小30%~50%，4例瘤体直径缩小20%以上。 结论   经动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤是一种行之有效的方法，介入治疗不仅可以达到手术治疗的效果，还可克服手术治疗的一些不足，具有操作简单、患者痛苦小、损伤轻、费用低、危险性小等优点。

    ［关键词］   海绵状血管瘤；介入治疗

     肝海绵状血管瘤（HCH）是常见的肝脏良性肿瘤，早期无症状，常在体检时发现。巨大的海绵状血管瘤常有右上腹疼痛、腹胀等症状。以往对有症状、限于一叶、直径超过6 cm者需行外科手术切除［1］。随着介入放射学的发展，经动脉栓塞治疗HCH已成为一种主要的治疗方法。我院1998年以来对23例巨大肝海绵状血管瘤患者进行了介入栓塞治疗，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组23例，男9例，女14例，男女之比为1∶1.5。年龄26~78岁，平均41.2岁。全部病例均经B超、CT、MRI及血管造影诊断为肝海绵状血管瘤。瘤体最大直径分别为6~26 cm。单发13例（肝右叶9例，左叶4例），多发10例。全部病例中，1例HBsAg阳性，无一例肝硬化，肝功能均正常。

    1.2   栓塞方法   全部病例均采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，先作腹腔动脉造影，再行超选择性肝右或肝左动脉插管，将导管尖端尽量靠近瘤体，明确导管位置无误后，先沿导管注入2%利多卡因3 ml，再将超液态碘化油与平阳霉素充分乳化，在X线电视监视下，经导管徐徐注入。对于巨大病例加用2 mm×2 mm×10 mm大小明胶海绵条进一步栓塞，栓塞完毕后再次造影以了解栓塞是否彻底。本组中栓塞1次15例，栓塞2次8例，其间相隔1个月。

    2   结果

    23例在透视下注入栓塞剂，全部病例显示栓塞剂呈小滴状或似蝌蚪样游入瘤体内充填瘤体，勾画出瘤体大小和形态，与血管造影片相同，瘤体附近肝动脉分支不被充盈，或很快廓清。6例1周后首次摄片复查，瘤体内碘剂存留90%以上，且互相聚拢，瘤体皱缩。栓塞后1个月全部病例行CT复查，显示碘剂聚集，“碘池”相互靠拢，碘剂存留量在70%~90%，11例瘤体直径缩小50%以上，8例瘤体直径缩小30%~50%，4例瘤体直径缩小20%以上。

    栓塞术后全部病例均表现为不同程度右上腹疼痛，部分出现恶心、呕吐和低热。经对症治疗3~10天后恢复正常。3例巨大肝海绵状血管瘤栓塞后肝功能有不同程度损害，主要为ALT及AST明显升高，保肝治疗1周后肝功能基本恢复正常。本组未出现胆囊坏死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性动脉瘤［2］等并发症。

    3   讨论

    肝海绵状血管瘤是良性肿瘤，病程长、发展慢，患者多无自觉症状，常于体检时发现，且多数患者惧怕手术治疗。生长快、瘤体大的肝血管瘤有自发性或创伤性破裂出血的危险［3］，国外报道其破裂出血的死亡率高达78%［4］，因此，对肝血管瘤的治疗是必要的。栓塞术可闭塞肿瘤血管，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小、纤维化，防止破裂出血，从而达到治疗目的。

    肝海绵状血管瘤为静脉性血管畸形，是胚胎的未分化毛细血管网期残留的血管成分［5］，由许多扩张的薄壁血管、窦腔组成，无正常血管、胆道和肝细胞，从而限制了碘油的廓清，促使其聚集于扩张的血窦内。国外文献报道碘油可被同时用作造影剂、栓塞剂和各种化疗药物的载体，碘油从肝动脉注入后主要沉积于血管性瘤体内，它从瘤体内清除比从肝实质内清除慢得多［6］。平阳霉素属抗肿瘤药，具有拟制血管内皮细胞生长的作用，与碘油混合后注入瘤体，可在瘤体内缓慢释放，使血管内皮细胞萎缩、退化。     

    肝血管瘤虽属肝内良性肿瘤，但如出现下列情况也可对患者的生命构成威胁：（1）肿瘤巨大其占位效应已影响了肝功能；（2）肿瘤位于肝表面易因外力作用破裂引起大出血；（3）靠近肝门部位的肝血管瘤穿行于肝血管和胆道周围，导致交通阻塞而发生高位梗阻，引发高胆红素血症。以上情况如果发生，若采取传统的手术治疗，难度极大，对患者的创伤和损伤也很大，且危险性高，术后护理比较复杂。介入治疗不仅可以达到手术治疗的效果，还可克服手术治疗的一些不足，其操作简单，具有患者痛苦小、损伤轻、费用低、危险性小等优点。但必须认识到，两者并非相对抗的；相反，有时两者联合治疗可以达到更好的治疗效果。

    本组患者未出现严重的并发症，笔者认为，防止并发症、减轻栓塞术后不良反应的措施为：（1）栓塞前先经导管注入2%利多卡因3 ml，注入碘油时必须在X线电视监视下缓慢注入；（2）根据血管造影显示血管湖的大小估计碘油和平阳霉素的用量，血管湖越大，碘油用量越多，一般当碘油流入瘤体速度减慢或出现反流时即可停止栓塞；（3）对左右叶多发、巨大的肝血管瘤可分次行栓塞术；（4）术后注意观察病情，保护肝功及对症治疗。

    ［参考文献］

    1   Quinlan BM.Tumors of theliver.In:Zuide ma GD,Turcotte JG,eds.Shackclfords surgery of the alimentary tract,3rd ed.Philadephia:Saunders,1991,415.

    2   Segni RD,Young AT.Embolotherapy:Agents,Equipment and Techmiques.In:GastandeaZuniga WR,TAdavarthy SM.Interventional Radiology,3rd ed.Maryland:Williams and Wilkins,1997，53.

    3   赵仲容，王宝台，李润明，等.碘油微球乳剂填塞治疗肝脏巨大海绵状血管瘤.实用放射学杂志，1994，10：213.

    4   Gilon D,Stater PE,Benbassat J.Can decision analysis help in the management of giant hemangioma of the liver.J Clin Gastroenterol,1991,13:255.

    5   冯耀良，王杰，李麟荪，等.碘化油肝动脉造影对肝脏病变的初步应用.中华放射学杂志,1989，23（增刊）：11.

    6   Miller DL,Oleary TJ,Girton YM.Distribution of iodized oil within the liver after hepatic arterial injection.Radiology,1987,162:849-852.

    作者单位： 353000 福建南平，南平市第一医院放射影像科 南平市医学影像研究所

　　 (编辑：陈   沁)