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二维超声对胸膜腔积液、胸膜未见明显增厚的情况，难以做出病因诊断，即使胸膜明显增厚或呈瘤样包块时，也只能提示胸膜或胸壁实性占位，对于良、恶性，原发或转移肿瘤均不能定性，因没有特征性形态学改变，无法直接为临床提供有价值的参考依据。因此，我科开展了B超引导下经皮胸膜活检术，穿刺物送检病理科，及时为临床提供诊断与鉴别诊断依据［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月~2006年2月对352例患者进行B超引导下经皮胸膜活检术，男269例，女83例，年龄19~94岁，平均58.3岁，为我院住院和门诊患者，病史均有不同程度的胸腔积液1.6~14.3 cm（部分为血性），胸膜增厚0.2~1.5 cm（部分呈瘤样改变）。
1.2 使用仪器和穿刺针 为HP Image Point彩色多普勒仪和GE Logiq 400超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，穿刺针采用Italy生产的21 G GALLNI弹簧套管切割针，总长度15 cm，针芯凹槽2 cm，针尖0.5 cm。
1.3 方法 术前常规血小板和出凝血时间检查，患者骑跨位，背部朝向操作者，双臂交叉置于椅背，嘱患者平静呼吸，保持体位，B超探查胸腔，选择胸膜最厚且胸腔积液较多处定为穿刺点，一般以胸腔积液≥2 cm为宜，并尽量避开毗邻脏器，最后测量进针深度，准备穿刺。患者保持体位不变，于定位点常规消毒、铺巾、局麻，手持切割针与探头探查方向一致进针，针尖到达测量深度，推出针芯，释放弹簧扳手，令外套管切割胸膜组织后拔针，按压穿刺点止血。拉回外套管，显露出针槽，即可在针槽里看到切割下来的胸膜组织，这时用消毒滤纸取下切割组织放入固定液中。重复以上操作3~4次，送检病理。
2 结果
352例病例送检病理，309例得到明确诊断，阳性率为87%~88%，其中恶性肿瘤76例，占24.6%（腺癌28例，鳞癌13例，低分化癌10例，小细胞癌8例，大细胞癌3例，转移癌4例，恶性间皮瘤8例，恶性纤维组织细胞瘤2例），异型细胞6例，结核58例，非特异性慢性炎160例，坏死性改变9例。另外43例，仅有纤维、脂肪及骨骼肌，未见胸膜组织，为活检不成功病例，占12.2%。
3 讨论
正常壁层胸膜在手术视野下观察，紧贴胸壁肌层，呈菲薄半透明状，厚度<1 mm，有一定韧性。显微镜下主要为间皮细胞及纤维结缔组织，超声检查胸壁肌层与壁胸膜无明显分界。当发生病变、胸腔积液、胸膜增厚时，很容易被二维超声发现，为明确病因，简单的方法就是做胸膜活检。但是只有取到胸膜组织才可能得到病理结果，因此，笔者总结操作体会如下：（1）在超声检查时，如发现胸膜呈局限性不规则增厚，表面不光滑呈毛刺状改变，内膜面呈单发或多发乳头状或结节状肿块时，提示临床做胸膜活检。（2）定位时，选择胸膜最厚处为宜，笔者感受，中等量胸腔积液时，近膈肌处的胸膜偏厚，一般在肩胛线至腋后线第八、九肋间穿刺为宜。（3）第一针垂直胸膜进针切割组织，第二、三针需要把针尖稍改变进针方向，朝上、下或左、右不同方向，避免重复一个针道（图1）。（4）取出的组织一般呈红白两色，近针尖的为白色胸膜组织，近针尾的呈红色为肌肉组织，提示穿刺成功。（5）当取得的组织块较小，或碎裂，或有凝血块时，不妨涂片做一下细胞学检查，往往有收获，可提高阳性率，减少重复穿刺活检［2］。（6）当B超发现有大量纤维素形成团状组织时，除了应取的胸膜外，一定要取下纤维组织送检，笔者曾遇2例胸膜未见异常细胞而纤维组织团块为鳞状细胞癌。（7）当遇到较肥胖的患者，初次进针不宜太浅，否则，当弹簧外套管通过较厚的胸壁组织到胸膜时，已成强弩之末，只能推开胸膜，而不易取到胸膜组织，所以实际最佳深度为皮肤到壁胸膜层的距离。
图1 穿刺针方向示意图（略）
为减少并发症等不良反应，根据总结的经验，一般采取如下措施：（1）进针紧贴肋骨上缘，以减少血管神经的损伤，患者胸廓畸形或肋间隙狭小时，即使进针注意了，也往往会损伤血管，笔者遇到6例穿刺后出血较多，但经加压止血都能得到控制，随访无血胸等出现。（2）胸腔积液深度>2 cm为宜，这与穿刺针的结构有关，其针槽长度为2 cm，如果<2 cm进针，针尖可能刺到肺组织，造成气胸或血胸。（3）大量胸腔积液在穿刺活检后，可能有胸腔积液外溢，笔者遇到3例，此时只要用胸穿针抽出适当胸腔积液即可。
本组患者以取得胸膜组织为穿刺成功，成功率为87.8%，未取得胸膜组织占12.2%，这与早期工作不熟练有关。后经改进，选择胸膜厚度>0.3 cm病例，大幅提高了阳性率。
超声引导下胸膜活检是胸部疾病常用的诊断方法，其并发症少，操作简便，易于掌握、痛苦小、花费少，可在基层医院开展［3］。常见并发症有气胸、感染和肿瘤随针道种植等，笔者对本组病例随访1年尚未遇到。只要操作者具备专业技能，严格按照操作规程，无菌操作，选择好适应证，就可避免或减少并发症的发生［4］。
［参考文献］
1 董宝玮.临床介入性超声学.北京：中国科学技术出版社，1990，92.
2 林江涛，庞海燕，杜鹃，等.胸膜活检联合胸水脱落细胞学检查在恶性胸腔积液诊断中的应用.内科危急重症杂志，2001，7：6-8.
3 黄铁群，曾纪林.针刺胸膜活检的临床应用.新医学，2000，31（2）：118-119.
4 陈倬，周艳敏，李玉平，等.超声引导弹簧切割针在胸膜活检中的临床价值.中华医学超声杂志，2005，2（3）：147-149.
作者单位： 100095 北京，北京老年医院
(编辑：江 宇)