彩超诊断亚临床甲状腺功能减退的价值

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    ［摘要］   目的   描述并探讨亚临床甲状腺功能减退超声图像特点及诊断价值。方法   回顾分析72例亚临床甲状腺功能减退患者血清FT3、FT4、TSH，其中69例检测甲状腺过氧化物酶（TPOAb）。运用彩色多普勒超声观察甲状腺回声及彩色血流分布情况，并测量甲状腺上动脉收缩期最高流速。结果   根据甲状腺回声分为三组，正常回声组（NE）、片状低回声组（SLE）、弥漫性低回声组（DLE），各组分别为10例（13.9％）、12例（16.7％）、50例（69.4％）。甲状腺上动脉收缩期最高流速各组分别为：NE组［左（27.3±11.4）cm/s；右（32.3±16.6）cm/s］；SLE组［左（32.5±10.4）cm/s；右（36.1±7.9）cm/s］；DLE组［左（63.8±26.2）cm/s；右（65.5±20.7）cm/s］。69例检测TPOAb的患者彩色血流信号分布状况为，NE组10例（Ⅰ级8例，Ⅱ级2例）；SLE组12例（Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例）；DLE组47例（Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级16例）。结论   根据甲状腺回声、彩色血流分布情况及甲状腺上动脉最高流速，超声可以鉴别免疫介导及非免疫介导性亚临床甲状腺功能减退。

    ［关键词］   亚临床甲状腺功能减退；彩色多普勒超声；免疫学检查

      Value of color Doppler flow imaging in diagnosis of subclinical hypothyroidism

    WU Hongxun，LI Yuesong，ZANG Yangping.Department of Ultrasonography，Jiangsu Institute of Nuclear Medicine，Wuxi 214063，China

    ［Abstract］   Objective   Describing the characteristic of ultrasonography in patients with subclinical hypothyroidism by color Doppler flow imaging(CDFI),and evaluate the value of CDFI in the diagnosis of subclinical hypothyroidism.Methods    A retrospectively study of 72 patients confirmed subclinical hypothyroidism,free triiodothyronine (FT3),free thyroxine (FT4) and thyroid-stimulating hormone (TSH) were analyzed,as well 69 cases were detected antiperoxidase antibody (TPOAb).All were submitted to CDFI,observing the thyroid echo and the vascularity,measuring the max velocity of superior thyroid artery.Results   According the thyroid echo,three groups were divided,Normal Echo (NE);Sporadic Low Echo (SLE);Diffuse Low Echo (DLE).There were 10（13.9％）,12（16.7％）、50（69.4％） respectively.According the pattern of vascularity,in 69,NE had patternⅠin 8 and pattern Ⅱin 2 cases;SLE had patternⅠin 7,pattern Ⅱin 4 and patternⅢ in 1 cases;DLE had pattern Ⅱin 11,patternⅢ in 20 and pattern Ⅳ in 16 cases.The Vmax of superior thyroid artery were NE［left(27.3±11.4) cm/s；right (32.3±16.6 )cm/s］；SLE［left (32.5±10.4) cm/s；right (36.1±7.9) cm/s］；DLE［left (63.8±26.2) cm/s；right (65.5±20.7 )cm/s］respectively（P<0.01）.Conclusion   According the thyroid echo,vascularity and the Vmax of superior thyroid artery,CDFI can distinguish SHT caused by immunogenic from nonimmunogenic.

    ［Key words］   subclinical hypothyroidism；CDFI；immunofluorescence

    随着实验室检查手段的不断丰富完善，亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SHT）的检出率日益增高。由于本病有演变为临床甲状腺功能减退的可能，加之引发血脂异常及心血管危害，同时妊娠期妇女罹患会影响胎儿的娩出及智力发育［1,2］，因此有必要重视对本病的诊断治疗。以往文献对SHT的超声表现已有较为详尽的阐述，本研究尝试结合SHT患者免疫学指标，进一步探讨SHT的超声表现。

    1   对象与方法

    1.1   研究对象   回顾选取2003年7月~2006年我院就诊的72例SHT患者，男9例，女63例，年龄（41.2±13.7）岁。所有患者均采用电化学发光免疫分析法（试剂盒Elecsys 2010，Roche）测定血清FT3、FT4 、TSH。其中69例患者检查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。各项指标正常范围：TSH 0.35～5.5 mu/L，FT3 1.82～4.62 pmol/L、FT4 0.89～1.8 pmol/L，TPOAb＜34 IU/L。

    1.2   甲状腺超声检查   选用GE LOGIQ 400Pro、PHILIPS Envisor C超声诊断仪,探头频率7.5～9.0 MHz。检查时患者取仰卧位，仰伸颈部，二维超声观察甲状腺体积及内部回声，有无肿块，肿块的形态、边界等。按甲状腺回声情况，将本组病例分为三组：(1)正常回声组（normal echo，NE），甲状腺回声略低于正常肝脏回声，回声密集均匀；(2)片状低回声组（sporadic low echo，SLE），甲状腺回声不均匀，见散在多发规则或不规则低回声暗区；(3)弥漫性低回声组（diffuse low echo，DLE），甲状腺回声普遍偏低并且不均匀。CDFI观察甲状腺血流分布情况，按丰富程度分为四级。Ⅰ级：无血流分布或极少量小点状血流；Ⅱ级：少量不规则散在点状血流；Ⅲ级：较丰富的点、片状血流；Ⅳ级：丰富的条、片状血流，部分呈火海样改变［3］。于甲状腺上极显示甲状腺上动脉，将取样门置于血流柱内，血流夹角<60°。测定收缩期最高流速（Vmax）、舒张期最低流速（Vmin）及阻力指数（RI）。

    1.3   诊断标准   血清免疫学检查FT4 0.89～1.8 pmol/L，TSH＞5.5 mu/L，并参照美国甲状腺学会（ATA）、内分泌学会(AEA)制定的诊断标准，排除以下引起血清TSH增高的情况：（1）近期调整左甲状腺素（L-T4）剂量，TSH未达到稳定水平；（2）破坏性甲状腺炎恢复期（如亚急性甲状腺炎及产后甲状腺炎）；（3）住院患者严重疾病恢复期，暂时性血清TSH增高［4］。

    1.4   统计学方法   统计资料采用t检验及方差分析，甲状腺上动脉收缩期最高流速与免疫学指标相关关系采用直线相关分析。

    2   结果

    在72例SHT中，NE组10例，SLE组12例，DLE组50例。72例共伴发结节23例。

    甲状腺上动脉收缩期最高流速各组分别为，NE组左叶(27.3±11.4)cm/s，右叶(32.3±16.6)cm/s；SLE组左叶(32.5±10.4)cm/s，右叶(36.1±7.9)cm/s；DLE组左叶(63.8±26.2)cm/s，右叶(65.5±20.7)cm/s。DLE组与其他两组相比，差异有非常显著性（P<0.01）。

    69例检测TPOAb的SHT患者，50例TPOAb≥34 IU/L，其中NE组2例（4％），SLE组6例（12%），DLE组42例（84%）。各组甲状腺彩色血流分布情况、甲状腺上动脉最高流速与TPOAb关系见表1。 表1   不同组别甲状腺彩色血流分布及上动脉最高流速（略）注：与NE组、SLE组相比，*P<0.01

    3   讨论

    SHT的发病率根据不同学者报道呈4.3%～8%［5,6］，Brain［2］对25756例妊娠妇女跟踪发现，SHT发生率为2.3%。本病早期症状不明显，只有借助实验室及影像学检查才能做到尽早发现，及时治疗。

    以往文献认为SHT声像表现为回声水平偏低，光点较粗糙，CDFI显示彩色血流丰富，与甲亢火海征相似，难以区别，甲状腺上动脉最高流速多数增高［7］。但是本组研究显示，SHT声像并非如上所述呈单一表现。随着对SHT病因、病理变化逐步深入地了解，笔者认为其声像呈多样性，与病因有密切的关系。目前引起SHT的主要病因，依次是自身免疫性甲状腺疾病（主要为自身免疫性甲状腺炎），碘过量，甲状腺治疗损伤（手术、131I治疗、外照射等）和药物（如锂）等［8］。甲状腺自身抗体阳性提示存在甲状腺免疫性疾病可能。本研究显示TPOAb阳性的病例，SLE组占12％，DLE组占84％。由此推测自身免疫性甲状腺炎是引起甲状腺回声减低的主要原因。这与Schiemann等［9］通过标准灰阶超声分析认为桥本甲状腺炎低回声改变源于自身免疫活动极为相似。自身抗体滴度愈高，免疫性炎症愈重，淋巴细胞浸润和滤泡破坏愈严重，声像图可由散在片状低回声逐步过渡到弥漫性低回声。Rago等［10］通过对482例健康人3年追踪发现，超声显示的甲状腺低回声对于甲状腺免疫性疾病的诊断和预测较甲状腺自身抗体测定还要敏感（100％ vs 63.3%）。

    而NE组的病因却不是非常明确，推测可能与碘过量有关。本地地处沿海，摄入过多富含碘类食物后，碘转化为胶质储存于滤泡中，引起甲状腺肿大，甲状腺功能却无法代偿至正常水平，从而机体通过垂体分泌过量TSH来调节，造成甲状腺激素潜在枯竭。但另外有学者通过流行病学调查指出，碘足量区与碘缺乏区相比，自身免疫性甲状腺疾病的发病率要高，从长远来看，碘过量可能与自身免疫性甲状腺炎发病率增加有关［11］。因此NE组的最终病因有待进一步研究。

    三组SHT的彩色血流分布状况从表1可以看出，NE组、SLE组血流分布几乎正常（图1），只有DLE组血流才丰富（图2）。同时本研究显示DLE组甲状腺上动脉最高流速显著高于NE组及SLE组，但与FT3、FT4及TPOAb并无相关关系，而与TSH呈正相关（r＝0.55，P<0.01）。Bogazzi［3］认为收缩期血流峰值的增高主要依赖于TSH及TRAb对TSH受体的激活，而与血清甲状腺激素高低无关。有研究表明TSH、TRAb能促使离体甲状腺血管生长，此种效应可能源于甲状腺滤泡细胞释放血管内皮生长因子（vasculotropins）及酪氨酸激酶受体大量表达，其作用于血管内皮细胞，内皮细胞分泌内皮素（Endothelin），它能促进血管平滑肌收缩，从而调控局部血流分布。而人体内皮细胞虽然包含甲状腺激素受体，但对激素刺激并不产生反应，因此即使激素升高，甲状腺腺内血流并不丰富。 图1   NE组甲状腺彩色血流分布声像图  图2   DLE组甲状腺彩色血流分布声像图（略）

    综上所述，DLE组由于免疫炎症介导，使得声像图与NE组、SLE组有很大区别，DLE组以回声明显减低、腺体血流丰富以及相对高速血流为特征。NE组以碘过量及其他因素为病因，并无免疫反应参与，不具备上述特征。SLE组以炎性细胞局部浸润为主，滤泡破坏相对较轻，而表现为散在低回声。彩超能借此进行鉴别诊断。

    ［参考文献］

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    3   Fausto Bogazzi, Luigi Bartalena, Sandra Brogioni, et al. Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography. European Journal of Endocrinology, 1999,140:452-456.

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    8   Laurberg P, Andersen S, Bulow Pedersen I, et al. Hypothyroidism in the elderly: pathophysiology, diagnosis and treatment. Drugs Aging, 2005,22(1):23-38.

    9   Uwe Schiemann, Wolfgang Avenhaus, Jan Konturek, et al.Relationship of clinical features and laboratory parameters to thyroid echogenicity measured by standardized gray scale ultrasonography in patients with Hashimotos thyroiditis. Med Sci Monit, 2003,9(4):49-53.

    10   Rago T, Chiovato L, Grasso L, et al. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid dysfunction in apparently healthy subjects. J Endocrinal Invest, 2001,24(10):763-769.

    11   Lind P, Langsteger W, Molnar M, et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency.Thyroid,1998,8(12):1179-1183.

   作者单位： 214063 江苏无锡，江苏省原子医学研究所超声科

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