肝脾双介入治疗肝癌伴脾亢的若干问题探讨

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   ［摘要］  目的  探讨行肝动脉灌注化疗栓塞的同时行部分脾栓塞双介入治疗原发性肝癌伴脾功能亢进的可行性。方法  回顾分析126例不能手术切除的肝癌伴脾亢患者行双介入治疗，观察其临床表现和并发症，以及测定栓塞前后血象变化。结果  126例肝癌伴脾亢患者除有发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等一般性并发症外，出现胸腔积液3例、栓塞性胆囊炎3例、肝性脑病2例、心肌梗死1例等较重并发症。结论  对肝癌伴脾亢患者进行肝脾双介入治疗的方法较单介入治疗中晚期肝癌临床更为有效，具一定的临床应用价值。

    ［关键词］  原发性肝癌;脾功能亢进;肝动脉，化疗;部分脾栓塞;双介入

       Study on double interventional treatment for hepatocellular carcinoma accompanied by hypersplenism

    NIU Zhike，YU Zhongming，ZHANG Lijun，et al.Department of Radiology，The First Peoples Hospital of Hebi,Henan 458030，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the possibility of the perfusion chemotherapy embolism of hepatic artery in hepatocellular carcinoma accompanied by hypersplenism and together with part of splenic embolism treatment. Methods  Review analysis on 126 cases of hepatocellular carcinoma cannot be surgery accompanied by hypersplenism,treated by double interventional,observe the clinical appearance and complications，determine the change number of blood cells. Results  There are normal complications such as fever,pain in the upper abdomen，nausea and vomiting in 126 cases.Only a few cases of serious,pleural effusion 3 cases，obstructive cholecystitis 3 cases,hepatic encephalopathy 2 cases，myocardial infarction 1 case.Conclusion  Double interventional treatment is better than single interventional treatment for hepatocellular carcinoma accompanied by hypersplenism.It is valuable in clinical application.

    ［Key words］  hepatocellular carcinoma;hypersplenism;hepatic artery;chemotherapy;part of splenic embolism;double interventional

    肝动脉灌注化疗栓塞治疗原发性肝癌的疗效已得到普遍肯定。原发性肝癌，往往是在肝炎后肝硬化的基础上发展而来，因此常常同时合并脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张等门静脉高压表现。脾功能亢进所致的外周血象减少给肝癌患者的介入治疗带来困难，故探索新的疗法极为重要。我院1999年3月～2006年8月对126例不能手术切除且因脾亢致外周血象减少的肝癌患者，进行肝动脉灌注化疗栓塞的同时行部分脾栓塞双介入治疗。探讨双介入治疗的临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本文搜集1999年3月～2006年8月126例不能手术切除的肝癌伴脾亢患者，男89例，女37例；年龄35～73岁，平均47岁。全部病例均经AFP、CT及血管造影证实(其中103例经肝穿刺活检病理学证实)，符合全国肝癌防治研究协会制定的诊断标准，并经食管造影、超声、CT及实验室检查证实伴有肝硬化及脾大、脾功能亢进的门静脉高压表现［1］。栓塞前白细胞平均值为（2.69±1.23）×109/L,血小板平均值为（68.3±2.26）×109/L,肝功能按Child分级A级87例，B级32例，C级7例。

    1.2  方法  全部病例均采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管至腹腔动脉后，造影了解肝、脾动脉走行及肝脏肿瘤的部位、大小、供血情况，然后超选至肝肿瘤供血动脉，手推对比剂确诊无误后，经导管缓缓注入经生理盐水稀释的5-FU 1000 mg、丝裂霉素12 mg、顺铂80 mg，注入时间约为20～30 min。然后用MMC 8 mg与48%超液态碘化油混合成乳剂进行栓塞，用量8～35 ml，依据肿瘤大小、供血多少及术中碘化油沉积情况而定。合并有肝动静脉瘘者，在灌注化疗栓塞前用明胶海绵堵瘘。然后将导管退至腹腔动脉再送入脾动脉3～4级分支（注意越过胰背动脉开口），主要栓塞脾脏下极及外周部，注入经高压消毒并经抗生素浸泡的大小约1 mm×1 mm×2 mm的明胶海绵颗粒50～80粒，根据脾脏的大小，将栓塞面积控制在35%～45%，手推对比剂摄片观察栓塞范围。术后给予保肝、止酸、止痛及抗生素预防感染等处理，术后24 h、48 h、72 h、1周、2周、3周、4周查血象监测白细胞及血小板变化情况，术后3天、2周、4周监测肝功能及AFP变化情况。

    2  结果

    患者术后均有肝动脉灌注化疗栓塞及脾脏栓塞的一般反应及并发症。绝大多数表现为上腹部疼痛、发热、恶心、呕吐等，为肝脾栓塞引起，多持续7～10天，发热多在37.8 ℃～39.6 ℃。对上述情况只需给予镇痛、及时补充液体以维持电解质平衡等对症处理，反应期过后即恢复正常。本组患者术后出现较重并发症9例，左侧少量胸腔积液3例，考虑与栓塞范围大有关，栓塞性胆囊炎3例，肝性脑病2例，术后并发心律失常、心肌梗死死亡1例。栓塞前后白细胞及血小板变化见表1。 表1  126例肝癌伴脾亢患者行双介入治疗前后白细胞及血小板变化AFP值在治疗后较治疗前均有所下降，最大值由1180 μg/L降至26 μg/L，其中以碘油沉淀较完全及肿瘤缩小较为显著。

    3  讨论

    原发性肝癌往往是在肝炎后肝硬化的基础上发展而来，因此常常同时合并脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张等门静脉高压表现［1］。此时若对肝癌患者进行肝动脉灌注化疗栓塞，可使门静脉高压进一步升高，易发生消化道出血［1］。行部分脾栓塞术使脾动脉注入的血流量明显减少，流出脾脏的静脉血相应减少，从而减少门静脉有效灌注，使门静脉压降低，脾淤血减轻，消化道出血减少［2］。一些研究证明，门静脉压力与脾脏的栓塞面积呈正相关［3］，因此有学者主张对原发性肝癌伴脾亢患者先行部分脾栓塞，使其血象恢复正常后再行肝动脉灌注化疗栓塞术［4］。但是行部分脾栓塞术患者的身体恢复需要3～4周［5］，在此期间，有些肿瘤会增大，甚至出现转移，以致失去进一步介入治疗的机会；而原发性肝癌伴脾亢患者行双介入治疗，既可以治疗肿瘤，又减轻门静脉高压，使静脉曲张得到控制，而降低上消化道出血的发生率［6］。国外研究显示，栓塞脾动脉主干可使门静脉压力下降17%［7］。还有国外研究报道，门静脉高压患者的脾动脉血流量约占心搏出量的19%，脾动脉栓塞后可降至2.6%，肝动脉血流量则从栓塞前的2.6%增加至15.4%（正常人为5.8%～11.8%）［8］。另外，患者由于脾功能亢进，白细胞及血小板下降较明显，加上化疗药对骨髓造血细胞的抑制，使免疫细胞进一步损伤［9］。通过肝脾双介入治疗，术后白细胞及血小板不但不下降，反而上升，使外周血象恢复较快，患者的免疫功能得到提高［6］。也有报道提出，行部分脾栓塞术后，脾功能恢复正常时产生的促吞噬素具有抗肿瘤作用［10］。由此可见，行肝脾双介入治疗可以缓解门静脉压力，降低上消化道出血的发生率，减少肝动脉栓塞的并发症，故上述病例均未出现上消化道出血症状。由表1看出，肝脾双介入治疗后，患者的白细胞及血小板均明显升高，但在术后3周以后，患者的白细胞及血小板有下降趋势，这是由于化疗药物的副作用所致。126例肝癌伴脾亢患者经双介入治疗，不仅有效地控制了肝癌的进一步发展，而且使外周血象恢复正常，保证了肝动脉灌注化疗栓塞术的继续进行。双介入治疗术应注意以下几个问题。

    3.1  严格掌握双介入治疗的适应证  肝功能按Child-Pugh分级法在双介入术前评估肝功能、预测介入危险性及评价疗效等方面有一定的价值。本组126例，A级87例，B级32例，C级7例。术后死亡1例。笔者认为下列患者因疗效差、并发症发生率高及病情复杂、预后差，不宜或应慎用双介入治疗：（1）严重肝细胞黄疸者；（2）肝硬化明显，肝功能损害严重者；（3）大量腹水，尤其伴少尿者；（4）肝内广泛转移或全身广泛转移的终末期患者；（5）凝血酶原时间<70%者，须纠正后再行双介入治疗；（6）年老体弱或伴有心脑疾患者。

    3.2  选择骨髓抑制及心脏毒性反应较轻的化疗药物  肝癌伴脾亢患者由于脾亢所致的外周血象明显低于正常［10］，因此，选择高效低毒的化疗药物显得极为重要。本组常见的血液系统及消化系统毒性反应较轻，亦未见骨髓抑制现象，但出现了一定的心脏毒性反应，术后并发心律失常、心肌梗死死亡1例。Dofomim等认为这种心脏毒性很可能为潜在心脏疾病基础和5-FU直接作用等诸多因素，本例死亡还可能由于左上腹部疼痛明显，掩盖了心脏疾病症状，以致延误了心脏并发症的诊治。所以对双介入治疗后出现心前区不适，要及时行心电图、心肌酶谱等检查，了解心肌情况，以便及早治疗。

    3.3  脾动脉栓塞的程度要适当控制［11］  笔者主张比一般部分脾栓塞要少一些，控制在35%～45%为宜，以减轻脾栓塞后的反应，否则由于双栓塞使患者术后反应较大，影响患者体力及时恢复，并有可能诱发肝性脑病，栓塞剂量也不能太少，否则起不到脾动脉栓塞应有的作用。

    3.4  积极的支持治疗是完成双介入治疗的重要环节  术前就应对患者给予支持治疗，以使保持其尽可能良好的精神状态。如有糖尿病、腹水、少尿、低血糖等则应尽量纠正，同时应让患者知道双介入治疗术中及术后反应，以使其在心理上有足够的准备。

    肝癌介入治疗是长期、连续的，因此部分脾栓塞术也应分次同步进行，这样做比较安全有效。本组行2次以上部分脾栓塞术者占53%。

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    11  梅雀林,李彦豪,陈勇,等.部分性脾栓塞术的质量控制.中华放射学杂志,1998,32:776-778.

   作者单位： 458030 河南鹤壁,鹤壁市第一人民医院放射科

　  (编辑：卫  东)