输卵管阻塞介入再通术疗效的观察

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  ［摘要］  目的  探讨经宫颈选择性输卵管造影（selective salpingography,SSG）和输卵管再通术（selective transcervical fallopian tube recanalization,STFTR）诊治输卵管阻塞性不孕的有效性和安全性。方法  对657例临床诊断不孕症的患者用76％泛影葡胺或Onimplecs(300 mgI/ml)行子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）并摄片，观察子宫角部位置和输卵管通畅情况。对其中231例证实为输卵管狭窄或阻塞原因所致不孕的患者，在X线透视监视下，通过同轴导管配合导丝技术经宫颈将5F导管选择性插至子宫角部或输卵管间质部，并借助0.018 in微导丝、3F微导管的扩张作用和药液的冲胀作用，使阻塞的输卵管再通，最后向输卵管内灌注消炎、抗粘连药物。结果  231例有449条输卵管狭窄或阻塞，行选择性输卵管造影和输卵管再通术，导丝均能选择性插入输卵管内，本组插管成功率达100％。427条输卵管介入治疗后再通，再通率达95.1％。术后随访1.5~12个月，有120例怀孕，怀孕率52％。结论  输卵管再通术是目前诊治输卵管阻塞性不孕最为安全、有效和简单、经济的一种非手术性的微创治疗方法。

    ［关键词］  输卵管阻塞;选择性输卵管造影;输卵管再通术;不孕症

      To observe effect of selective transcervical fallopian tube recanalization

    LI Weiping,LIN Liuyi.Department of Radiology,Zhongye Hospital of Shanghai,Shanghai 200941,China

    ［Abstract］  Objective   To evaluate the safety and efficacy of selective salpingography (SSG)combined with selective transcervical fallopian tube recanalization (STFTR)for the diagnosis and treatment of the infertility caused by tubal obstruction. Methods  657 cases were diagnosed the infertility,of 231 cases confirmed the tube blocked by hysterosalpingogram (HSG)  infusing 76% meglumine diatrizoate  or onimplecs(300 mg/ml),then a 5-F catheter was steered into the corner of the uterus or the interstitial portion of the fallopian tube in Xray.The antibiotic and anticonglutinant drug were infused into the fallopian tube .Results  Of 231 cases,427 of the 449 tubes were recanalized. effective rate was 95.1%,120 cases followed up 1.5~12 months.The pregnant rate was 52%. Conclusion  STFTR is a safe,simple and effective procedure for the diagnosis and treatment of  tubal obstruction.

    ［Key words］  tubal obstruction;selective salpingography；selective transcervial fallopian tube recanalization;the infertility

    输卵管狭窄或阻塞是造成不孕诸多因素中最常见的一种，占不孕患者的1/3左右，是不孕症的诊治难题［1~3］。笔者2005年5月~2006年5月1年来对657例行子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）中诊断为输卵管狭窄或阻塞的231例患者，进行了选择性输卵管造影（SSG）和输卵管再通术（STFTR），现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  231例患者，年龄23~45岁，平均29岁，原发性不孕58例，继发性不孕173例，多有人工流产史，宫外孕术后13例。采用日本岛津公司的500 mA胃肠X光机，美国COOK公司的输卵管再通同轴导管系统，和0.018 in微导丝和3F微导管。

    1.2  方法  治疗在患者月经干净3~7天内进行，碘过敏试验阴性。术前20 min肌注阿托品0.5 mg，取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，用窥阴器暴露宫颈，宫颈钳夹持宫颈前唇，经宫颈口插入前端带气囊的10F导引导管至宫腔内，膨胀气囊固定导引导管，在0.035 in导丝帮助下选择性地将5F导管插至子宫角部或输卵管间质部，行选择性输卵管造影，确定输卵管阻塞部位后，再换插入0.018 in微导丝及3F微导管，反复轻柔地往返运动疏通输卵管阻塞段，并以液体冲胀输卵管，逐渐推进，直至输卵管全部畅通，复行选择性输卵管造影，最后向输卵管内灌注消炎、抗粘连药物（庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000 u、地塞米松5 mg、5 ml造影剂，溶于适量生理盐水中共20 ml）。术后肌注青霉素8万u 3天，对再通者，术后第3天及第2、3个月经周期月经干净3~7天各行输卵管通液1次，术后第2个月经周期开始择期同房，争取怀孕，并追踪随访。

    2  结果

    本组231例共有449条输卵管狭窄阻塞。根据输卵管狭窄阻塞的部位，将其分为3个型：Ⅰ型为间质部阻塞；Ⅱ型为峡部阻塞；Ⅲ型为壶腹部、伞部阻塞。行输卵管再通术，导丝及导管均能选择性插入输卵管内，本组插管成功率达100％。

    本组Ⅰ型阻塞输卵管294条，介入治疗后全部疏通，再通率100％；Ⅱ型阻塞输卵管133条，介入术后再通127条，再通率95％；Ⅲ型阻塞输卵管22条，介入术后再通6条，再通率27％。介入治疗总再通率为95.1％；本组双侧者均为Ⅰ型阻塞190条；双侧分别为Ⅰ型和Ⅱ型阻塞86条；双侧为Ⅰ型和Ⅲ型阻塞10条；双侧均为Ⅱ型阻塞34条；双侧为Ⅱ型和Ⅲ型者阻塞有8条；双侧均为Ⅲ型阻塞4条。单侧者均为一侧输卵管曾手术而不通，另一侧输卵管又有狭窄阻塞，共有13例，其中Ⅰ型8条，Ⅱ型5条，Ⅲ型0条。术中患者有腹痛不适、少量阴道流血，无严重不良反应。本组病例术后随访1.5~14个月，目前共有124例怀孕，怀孕率为53.7％。不良反应有异位妊娠7例，行手术治疗；还有阴道少量出血、轻度腹痛等，多不需处理，数天后症状自行消失。典型病例见图1~3。

    3  讨论

    经宫颈选择性输卵管造影（selective salpingography,SSG）和输卵管再通术（selective transcervical fallopian tube recanalization,STFTR）是将放射诊断与放射介入治疗合二为一的一种微创性的治疗输卵管阻塞方法［2~4］，近年来临床应用较为广泛。输卵管阻塞的原因有输卵管痉挛和因慢性输卵管炎、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症等引起的机械性阻塞，在后者中慢性输卵管炎约占2/3以上。输卵管内炎症碎片、浓稠的黏液、细小的纤维丝均可引起输卵管阻塞。临床多采用通气、通水及手术治疗，但疗效不明显。常规的子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）由于宫腔造影剂压力不足，各种原因引起的输卵管痉挛及组织碎屑、黏液栓等造成近段输卵管的假性阻塞使输卵管显示率低，病变的诊断率下降，文献报道假阳性率为6％~24％，假阴性率为8％~24％，有一定的局限性和缺点。虽然HSG和SSG可使部分病例在造影剂的冲洗作用下而使阻塞的输卵管得以疏通，但由于输卵管纤细，管腔横截面积很小，虽然施加于宫腔、输卵管腔的流体静压力可能很大，但真正传到输卵管阻塞部的净力仍相当微弱，也几乎不能冲破阻塞，故大部分病例单靠HSG和SSG时的造影剂冲洗作用多不能使阻塞的输卵管疏通。而SSG+STFTR因为是直接将造影剂注入输卵管造影，增加了输卵管内的流体静压力，能清楚地显示输卵管阻塞地部位、程度、有无积水、溃疡、瘘管以及输卵管走向是否僵硬等以协助判断阻塞病因、克服了HSG的缺点，提高了诊断的准确度，并避免了HSG所致地输卵管括约肌痉挛和宫腔的扩张性疼痛，同时借助微导丝，直接作用于阻塞点，推走黏液栓、打通膜性或纤维性粘连，使大部分输卵管阻塞得到有效的疏通［１］。

    笔者将输卵管阻塞依阻塞的部位分为三型：Ⅰ型为间质部阻塞；Ⅱ型为峡部阻塞；Ⅲ型为壶腹部、伞部阻塞。Ⅲ型输卵管阻塞多伴有管腔扩张、积水，伞端粘连等。解剖上输卵管间质部和峡部肌层较厚，弯曲少，再通成功率高，不易穿孔；壶腹部及伞部弯曲多，管壁薄，血供丰富，常合并积水，再通时导丝易失去支撑而疏通乏力，强行疏通则易导致穿孔和大出血。本组插管成功率达100％。从本组病例治疗情况来看，Ⅰ型输卵管阻塞介入再通率高，达100％，受孕率亦高，为35.9％；Ⅱ型次之，再通率为64.7％，怀孕率为29％；分析原因：输卵管炎症较轻微，输卵管内阻塞范围小，管腔柔软，输卵管上皮纤毛运动功能及分泌功能受损较轻，故治疗效果好；Ⅲ型再通率最低，仅为25％，怀孕率为0，分析原因：输卵管炎症较重，累及范围广，管腔扩张、僵硬，输卵管上皮纤毛运动功能及分泌功能受损严重，或因炎症、粘连伞端丧失拾卵功能而不能自然怀孕，与文献报道相符［2~6］；其他类型（指双侧输卵管阻塞类型不同者）病损情况等介于Ⅰ、Ⅲ型之间，互有不同。本组总怀孕率达53.6％。

    笔者体会：对输卵管间质部阻塞（Ⅰ型）和输卵管峡部阻塞（Ⅱ型）者应采用输卵管再通术（STFTR）；对输卵管壶腹部、伞部阻塞（Ⅲ型）者应选用SSG；对子宫角部严重闭塞者、输卵管重度扩张积水者及与盆腔严重粘连者、做过输卵管结扎及结扎吻合术后再阻塞者等，均不宜行STFTR；对已确诊为子宫附件急性炎症和慢性炎症急性发作、子宫输卵管结核者不宜选用SSG和STFTR，以免病变向盆腔扩散；对输卵管形态好，伞端周围粘连、积液者建议行腹腔镜治疗；对不能复通的输卵管可以明确诊断，为以后手术或试管婴儿提供有利证据。

    总之，输卵管再通术是目前诊治输卵管阻塞性不孕最为安全、有效和简单、经济的一种非手术性的微创治疗方法，尤其适用于输卵管间质部和峡部阻塞治疗，并可重复进行治疗，应积极推广开展［１，5，6］。

    ［参考文献］

    3     孔秋英，谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2001,474-478.

    4  吴筝,王开秀,王年森,等.介入性再通治疗阻塞不孕症的临床应用.放射学实践，2004,19（7）：480-482.

    5  Lung EK,Dunaway HH.Recanalization of Obstructed fallopian Tube  by  Selective  Selpingography  and  Transvginal  Bougie  Dilation:Outocome  and  Analysis.Fertil  Steril,1996,66(2):210-215.

    6  李群英,周雪莲,秦惠萍,等.选择性输卵管造影和再通术1006例随访分析.中华妇产科杂志，2004,39（2）：80-82.

    7  沈庆荣,黄德洲,陈慧,等.输卵管阻塞介入性再通术治疗的探讨.放射学实践，2006,21（2）：173-175.

    8  宋荣坡,韩泽修,刘亚民,等.用介入疗法行输卵管再通术临床应用（附80例报告）.实用放射学杂志，2003,19（10）：931-933.

   作者单位： 1 200941 上海，上海中冶医院放射科

    2 上海，上海博康生殖医院放射科

　 (编辑：江  宇)