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【摘要】 目的 探讨传染性非典型肺炎（SARS）康复者早期股骨头缺血性坏死的超声表现及病因。方法 应用GE VIVID-7彩色多普勒诊断仪对39例临床治愈SARS患者的髋关节进行随访检测。结果 超声检查可以反映疾病的病理改变，出院后6个月超声检查检出股骨头缺血性坏死的患者19例，共28个股骨头，其中双侧9例，单侧10例。于18个月检出股骨头缺血性坏死的患者18例，共27个股骨头，其中双侧9例，单侧9例。结论 超声可为早期股骨头缺血性坏死的药物治疗和术后随访提供一项新的检测方法。
【关键词】 超声；股骨头缺血性坏死；传染性非典型肺炎
传染性非典型肺炎（SARS）作为人类新近认识的一种呼吸道传染疾病，是一种因SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的新型传染病。康复者合并骨关节坏死是近期人们非常关注的热点问题之一，其发病率为15%～30%［1］。因SARS-CoV引起的免疫介导反应、治疗期间药物的毒副作用可导致患者不同程度的损伤，治疗中药物及SARS-CoV可导致康复者的骨坏死。
笔者在2003年12月～2005年11月应用彩色多普勒超声对39例临床治愈SARS患者的髋关节进行随访检测，检出股骨头缺血性坏死的患者19例，共28个股骨头，其中双侧9例，单侧10例。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2003～2005年笔者利用超声显像扫查我院临床确诊的39例SARS康复者的78个股骨头，受检者符合2003年5月卫生部颁布的中国内地传染性非典型肺炎的临床诊断标准［2］。于出院后6个月及出院后18个月进行超声检查，诊断出股骨头缺血性坏死患者19例，男11例，女8例，年龄24～46岁。
1.2 仪器 应用GE VIVID-7彩色多普勒诊断仪，探头为3．5～5 MHz凸阵探头及9～12 MHz线阵探头。
1.3 检查方法 受检者取仰卧位，受检肢体轻度外展外旋，应用二维超声测量关节腔前间隙（ACD）、旋股外侧动脉的内径(D)和股骨头关节面的声像图表现，应用彩色多普勒显像技术（CDFI）观察血管走行、搏动和内部彩色充盈情况，应用脉冲多普勒频谱(PW)取清晰动脉血流3～4个心动周期，测量旋股外侧动脉的收缩期峰值流速(Ps)、舒张末期流速(Ed)、平均流速（Md）、搏动指数(PI)等。
1.4 统计学方法 应用统计软件包SPSS 11．0软件进行数据处理，各组数据均采用ｔ检验和χ2检验(P<0.05为差异有显著性)。
2 结果
2.1 彩超对SARS康复者的筛检 于SARS康复者出院后6个月行彩色多普勒超声检查，参照刘兆侠［3］等关于激素治疗后股骨头缺血性坏死SARS患者的分期方法，检出股骨头缺血性坏死的患者19例，Ⅰ期14例，Ⅱ期5例，无Ⅲ期以上患者，共28个股骨头（28/78），其中双侧9例，单侧10例。于18个月行彩色多普勒超声检查，检出股骨头缺血性坏死的患者18例，Ⅰ期13例，Ⅱ期5例，共27个股骨头（27/78），其中双侧9例，单侧9例。而此前，有自感疼痛症状的康复者并未进一步恶化为股骨头坏死。
2.2 SARS康复者股骨头缺血性坏死的超声表现 Ⅰ期关节面光带回声毛糙，关节腔前间隙（ACD）增宽、积液。Ⅱ期关节面光带回声毛糙，关节前间隙增宽、积液，关节面出现一处回声断裂现象。Ⅲ期关节面光带回声毛糙，凹凸不平，关节腔间隙正常，关节面光带可出现一处或二处梯形断裂现象。脉冲多普勒显示，早期股骨头缺血性坏死SARS患者的旋股外侧动脉的收缩期峰值流速(Ps)、舒张末期流速(Ed)、平均流速（Md）、搏动指数(PI)等没有显著改变，但其旋股外侧动脉的内径(D)变细，血管狭窄度＜25%，远端脉冲多普勒频谱虽然不发生明显变化，但其血流量仍会降低。
3 讨论
3.1 SARS康复者股骨头缺血性坏死的病因与发病机制
3.1.1 大剂量应用糖皮质激素 SARS患者在入院治疗期间，为了减轻全身炎性反应，抑制异常的免疫病理反应，改善机体的一般状态，缓解其呼吸综合征，为挽救生命，临床上会大剂量、长时间地应用糖皮质激素，这样的治疗是必要的。而治疗期间大剂量、长时间地应用糖皮质激素可能是导致SARS患者股骨头坏死的重要原因［4］。长期使用激素后，体内脂质代谢紊乱，股骨头内骨细胞质出现脂质沉积，并融合成脂肪滴，引起骨细胞占位性病变，出现细胞核受压、裂解，以致细胞死亡。另外，脂质代谢紊乱后，骨髓脂肪细胞肥大，血脂升高，血管内脂滴由于血流的压力被压缩变形嵌入细小的动脉内。由于骨内血管通道恒定，血管的舒缩受骨组织限制而失去代偿功能，导致血管阻塞。大剂量、长时间地应用激素造成股骨头内毛细血管扩张，血流淤滞，骨内压升高，小动脉纤维变性，粥样硬化及血管内凝血等，也可导致局部缺血，成为股骨头缺血性坏死的诱因。
3.1.2 SARS冠状病毒 感染SARS本身就可能是发生股骨头坏死的一个独立因素［5］。根据体内病理生理特点，笔者认为发生股骨头坏死的病理机制有：（1）SARS病毒在体内引起较为强烈的全身炎症反应，释放大量的炎症介质，引起股骨颈的血流动力学异常；（2）SARS患者体内诱导性一氧化氮自由基合成酶(iN-OS)及黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高，免疫细胞过量产生自由基分子，进而导致机体一系列的病理改变。
3.1.3 急性期缺氧 NO生成减少在激素性股骨头缺血性坏死的发病过程中起着重要作用，氧自由基代谢紊乱是导致激素性股骨头坏死的原因之一。而SARS患者病程中存在不同程度的低氧血症，从而导致循环所提供的氧供和股骨头的氧需之间出现不平衡，使处于缺氧状态下的骨细胞发生不可逆的改变。
3.1.4 个体因素 受检的39例患者均在治疗期间接受大剂量激素治疗，但并非全部在愈后出现了股骨头坏死，股骨头坏死者仅有19例，当然对于在治疗中使用激素但已死亡的病例未列入本次研究。由于部分患者死亡，而失去研究的机会，使得测量到的股骨头坏死的发生率低于实际发生率。可以这样认为，对于致病因素还存在个体差异。
3.2 SARS康复者股骨头缺血性坏死的临床表现 早期：可无明显症状或表现轻微的髋关节疼痛和跛行。进展期：髋关节钝痛、酸痛和刺痛，夜间明显，行走和活动时加剧，休息后减轻，关节活动受限。晚期：出现严重的疼痛和跛行，患侧髋关节全方位活动受限，不能外展和内收，股骨头塌陷和关节脱位，行走困难。
3.3 SARS康复者股骨头缺血性坏死病理与超声表现的相关联系 SARS康复者股骨头缺血性坏死的病理学变化过程通过超声可以得到印证，不同的病理阶段股骨头缺血性坏死有不同的影像学变化特征。早期和进展期股骨头缺血性坏死合并关节积液的发生率高达60%～80%，积液是由于血管阻塞和水肿引起的，积液是造成股骨头缺血性坏死患者疼痛的主要原因。而超声对关节积液非常敏感，可以及时提示是否发生积液［6］。当发现积液较多时，即使其他影像学检查正常者，也应当警惕有可能发生股骨头缺血性坏死。SARS康复者股骨头缺血性坏死的进展期，骨细胞的坏死与修复共存，死骨吸收，其内为大量新生血管和肉芽组织，其周产生新生骨形成新生骨带。而又随着破骨细胞的活动为主时，骨性关节面破坏，超声显示为关节面回声毛糙、不平，随着时间的推移，死骨不断被吸收，新生骨增多，硬化日益明显，同时关节面可塌陷而进入晚期，此期关节面由于反复破坏，股骨头塌陷、碎裂、关节软骨破坏，超声可见关节面出现多处断裂，关节间隙明显变窄。
通过脉冲多普勒测量旋股外侧动脉的Ps、Ed、Md、PI等定量分析血流状态。当血管狭窄度＜25%时，远端脉冲多普勒频谱无明显变化；狭窄度达25%～50%时，动脉远端血流速度下降；当狭窄度＞50%时，动脉远端脉冲多普勒频谱为峰值速度降低的单相波形；闭塞时，血流信号消失［7］。而股骨头供养血管的血流量是与血流的平均流速及供养血管的内径的平方成正相关的，所以，早期患者的供养血管的血流量降低，造成股骨头缺血。
超声诊断骨骼系统疾病曾是盲区，通过此研究可以为股骨头缺血性坏死的SARS康复者提供一种无创伤、无痛苦、可重复、动态实时、简单易行、经济便捷的检测手段，其独特的血流动力学优势可以作为其他影像学检查的补充，可为股骨头缺血性坏死的药物治疗和术后随访提供一项新的检测方法。
【参考文献】
1 解立新，刘又宁.严重急性呼吸综合征康复期患者血清抗体、肺功能和影像学资料动态分析.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4(1)：9-13.
2 黄华国，冯玉麟.SARS的诊断与治疗.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2：153-160.
3 刘兆侠.股骨头缺血性坏死的超声诊断.临床超声医学杂志，2003，12（6）:376-377.
4 徐军，于学忠.糖皮质激素对患者股骨头坏死的研究.中华急诊医学杂志，2004，13(10):697-699.
5 焦振山，苑淑玲，曹茜，等.天津市传染性非典型肺炎康复者健康状况的随访研究，2006，14(3):175-178.
6 郝延科，刘祖振，王晓英，等.股骨头坏死的早期影像学诊断.中国中西医结合影像学杂志，2004，9（2）：232-234.
7 尹彦玲，刘津梅，荣秀梅.下肢动脉血栓形成所致血管狭窄的彩超诊断及定量分析.中国超声医学杂志，1997，13（3）：34.
作者单位：010050 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院第一附属医院超声科