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1 病历摘要
患者，男，72岁。因右上腹间断性胀痛不适4年，再发加重4个月来院就诊。患者无畏寒、发热，皮肤无黄染。有胆囊结石病史。查体：右中腹触及肿大胆囊，下缘平脐，莫菲征（+）；超声所见：肝脏大小形态正常，实质回声稍增粗，分布欠均匀，血管走行清晰，肝内未见局限性肿块回声。胆囊增大，约13.9 cm×5.9 cm大小，壁不规则增厚，最厚处约0.5 cm，毛糙，内壁线显示清晰，尚规则，未见明显局部隆起性病变；囊腔内见数个大小不等的强回声团，伴声影，可移动，其中一个大小约1.6 cm×1.3 cm；囊腔内另见细弱密集光点回声；胆囊颈部见弱回声团，无声影，随体位移动变形（图1）。肝内外胆管增宽，胆总管上段内径1.0 cm，远段显示不清，左肝管内径1.2 cm，内未见明显异常回声团。脾厚4.0 cm。超声提示：（1）急性胆囊炎并多发结石；（2）胆汁淤积；（3）肝内外胆管扩张。入院后拟行胆囊切除术。手术所见：肝边缘与周围组织粘连，胆囊明显增大，约13 cm×7 cm大小，结肠肝曲与胆囊底部后侧粘连成块，可触及约10 cm×10 cm大小包块，疑为结肠癌；剖开胆囊，抽出脓性胆汁约40 ml，取出大小不等的结石数枚，最大约2.0 cm×1.0 cm，胆囊黏膜呈坏疽样，尚规则，未见明显局限性隆起病灶，胆囊底部后侧壁明显增厚外突，可见约5.5 cm×5.0 cm×3.5 cm大小质硬肿块（图2、图3），胆囊颈部水肿明显，胆囊管明显扩张，内径约1.5 cm；因胆囊三角、十二指肠及网膜粘连明显，无法探查胆总管。病理结果：胆囊浸润型腺癌并结肠肝曲转移。
2 讨论
原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，在临床中并不少见，据声像图特征及不同的发展阶段一般分为五型，即小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型及实块型［1］，它们有一个共同特点就是均向腔内生长并引起胆囊腔形态不同程度的改变，这五型在临床上多见；因胆囊腔内结石的干扰而漏诊的病例也多有报道，且已经引起超声医师的注意，胆囊癌向肝脏浸润因比较直观而较易被诊断。该患者肿块向外生长并直接向结肠浸润，胆囊腔内侧壁无明显改变而被忽视，加之肿块位置靠后及胆囊内结石及淤积胆汁的干扰而漏诊。临床医师在工作中要注意这类外生型少见病例，不要看到胆囊结石就忽略了囊壁的病变，因70%的胆囊癌患者均合并有结石［1］，故要多方位地仔细观察胆囊壁改变，不仅要注意向囊腔内生长的，同时也要留意胆囊壁的全层及与周邻组织的关系，特别是胆囊肿大者，因其毗邻关系较复杂，只有这样才不易漏掉胆囊的微小病变。
【参考文献】
1 王纯正,徐智章.超声诊断学,第2版.北京:人民卫生出版社,1999,256-258.
作者单位：445300 湖北建始，建始县人民医院功能科（△外Ⅱ科）