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【摘要】 目的 提高肺癌X线早期诊断率。方法 收集32例诊断为周围型小肺癌病例资料做回顾性分析。结果 初诊漏诊27例，仅5例提示肺癌。复习以往原始片，始认出首次胸部X线片中有若干异常阴影出现。结论 X线片中胸部微小病变很容易被忽视而被遗漏，诊断很难。注意总结和辨认小肺癌诊断的注意点，有助于提高X线对周围型小肺癌的早期诊断率。
【关键词】 周围型小肺癌；X线；胸部摄片
周围型小肺癌的X线诊断近来正引起临床医务工作者的重视，国内已有多篇报道。笔者收集以往32例病例资料进行回顾性分析，旨在提高肺癌的早期诊断率。
1 资料与方法
1.1 病例选择［1］ (1）经两位医师反复读片，部分借助放大镜，并肯定首次胸部X线片的肺癌原位处确有异常阴影，而邻近肺野清晰者；(2）首次胸部X线片所见的癌灶大小范围限于2 cm以下者；(3）两次以上的复查胸部X线片对照，原位处有增大发展而周围无其他异常阴影者；(4）有病理结果和(或）细胞学阳性者(其中手术及病理检查）。
1.2 一般资料 男28例，女4例，首次摄片年龄24～75岁，平均52.8岁。其中体检摄片16例，因咳嗽、咳痰查胸部X线片5例，其余11例均因血痰就诊。
1.3 组织类型 腺癌15例，鳞癌4例，未分化癌2例，未分型3例，混合型癌1例，7例死亡未经病理检查。
1.4 发生部位 右肺23例，上叶前段6例、尖后段7例、中叶2例、下叶背段5例、下叶基底段3例。左肺9例、上叶7例(包括舌叶2例）、下叶背段1例、下叶前基底段1例。
1.5 方法 对资料中X线胸片进行回顾性分析。
2 结果
2.1 初诊结果 初诊：第一次胸部X线片误诊为正常11例，误诊为结核15例，炎症1例，提示肺癌5例。
2.2 X线表现 一般均有正、侧位胸部X线片，部分有CT、支气管镜检查。间隔时间：首次胸部X线片到出现典型X线表现45天～9年，其中2年以上者19例，复查次数2～9次。
2.2.1 首次胸部X线片的主要X线征象 经读片分析发现颗粒征19例，密度不均18例，分叶15例，边缘毛刺7例，其他尚有胸膜皱缩征8例，邻近胸膜局限性变厚5例，癌周气肿7例，与肺门间索条状影9例，同侧肺门增大3例。根据癌肿形态将病例分为三种：结节状20例；不规则形态11例；小空洞1例。
2.2.2 动态变化 在复查片中，均有形态改变及不同程度的增大，结节状及不规则斑片状影在随访中大多在原处呈球形或块状增大。有5例略有移动，可能与投照因素影响或纤维收缩有关，再增大至2～3 cm时，分叶、毛刺更加明显。癌周改变及其与肺门关系加多。如有1例最初表现为约1 cm内单纯呈簇状的颗粒影，1年以后发展为直径2.5 cm块状影，其中仍隐约可见颗粒征，手术病理证实为腺癌；有1例最初呈0.7 cm的小空洞，经4年后发展为直径3.5 cm厚壁空洞，病理证实为鳞癌。
2.3 增长速度 增长速度不一差别很大。如有1例最初为大小1.2 cm×1.5 cm结节状影，6个月后增大为2.8 cm×2.5 cm块影(倍增时间为2个月），病理为鳞癌。也有发展缓慢者，有1例左上1.5 cm范围的条索状影，7年后增大至直径3.0 cm，痰细胞查为小细胞未分化癌。又有1例为直径1.0 cm结节状影，经6.5年后增大至直径3 cm(倍增时间为12个月），病理证实为腺癌。
3 讨论
3.1 关于小肺癌的检出率问题 质量好的胸部X线片，病灶最小在5 mm左右可以发现。但若于肋骨、肺门、心脏及横膈等处重叠，1 cm病灶也可遗漏。避免漏诊的关键在于拍摄优质胸部X线片，特别是高千伏摄片应列为常规。本文有4例，系CT检查做出诊断。本文病例在2年前，肺癌原发处已有异常阴影20例，其中存在5年以上者13例，最长为9年。但由于缺乏经验及密切的随访、短期复查等，导致误诊。说明对于轻微细小的异常阴影，应提高警惕，积极做进一步检查。有学者指出，肿瘤在1～2 cm者，发展较慢，有的经过1～2年仅可出现轻微的变化，增大至2～3 cm后发展较快。有学者指出，单个细胞大小为25 μm增大到2 cm时平均需要9年。故可以看出，肺癌长到2 cm之前，已存在很长时间。胸部X线片上会有轻微改变，只是未被认识，所以应该提高对<2 cm肺癌的识别能力。
3.2 关于首次发现的X线征象 (1）大小：本文最小病灶直径0.6 cm，1 cm以下有5例，1.1～1.5 cm有19例，1.6～2 cm有8例，与许多学者报道相符，有报道最小可见度为5～6 mm。(2）形态：各家描述不一，但多为结节状及小片状两类；也有分为结节状、不规则形(斑片条或小片状）及小空洞3种。本文同国内报道相似，以结节状为多，据文献统计占61%～83.3%，本文占62.5%，次为不规则斑片状，文献为17.7%～20%，本文占34.4%。癌灶太小，观察不易，难做过细分析。(3）病灶密度、边缘：①病灶多较淡而密度不均，其中19例可见的多个可数的聚集或分散的细小较致密颗粒状影(颗粒征、小结节征、沙粒征）；②边缘多较模糊或较毛糙；③分叶在CT片更容易显示，较多见有诊断价值，多在1.5 cm大小时出现，有报道最小为0.7～0.9 cm即可出现分叶，本文为13例；④毛刺：亦不少见，本文为7例，多与分叶并存，有助于小肺癌的诊断。
3.3 对小肺癌诊断的注意点［2，3］ 胸部的微小改变很容易忽视而被遗漏诊断很难。本文漏诊高达27例，最初提示肺癌者仅5例。待确诊后复习以往原始片，始认出首次胸部X线片该原处已有若干异常阴影出现，应想到小肺癌。今提出对小肺癌的诊断的注意点：(1）提高警惕，细致认真阅片，尤其对40岁以上特别是男性有吸烟史或慢性支气管炎者，争取每5～6个月胸部X线片检查1次。(2）对40岁以上，出现微小异常阴影时，不要轻易放过。(3）提高胸部X线片质量，采用高千伏摄片。(4）肺结核普查要注意肺结核病外的其他细微变化。(5）集体认真读片，特别注意肋骨、肺门及心脏等重叠处轻微异常改变。(6）熟悉掌握对微小肺癌的识别，尤其对有诊断意义的结节影、不规则斑片影以及空泡、颗粒、分叶、毛刺及胸膜皱缩等征象。(7）当发现可疑或微小异常阴影时，一定要积极地进一步检查并密切随访，短期复查，如数月内至1年内确实存在，并有所增大，而不能用结核或其他病变解释，经其他检查无阳性发现又不能排除小肺癌者，仍宜手术探查，以免贻误治疗时机。
【参考文献】
1 李铁一.早期支气管肺癌的X线诊断.北京：解放军出版社,1986.
2 朱德球,李蓉芬,张德钧,等.周围型肺癌的早期X线征象及其动态观察.中华放射学杂志,1986,20(5）:272.
3 王正颜,郑国梁.肺癌的早期征象.中华放射学杂志,1981,18:22.
作者单位：021412 内蒙古满洲里，内蒙古自治区扎煤公司总医院