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【摘要】 目的 探讨磁共振水成像技术（MRU）在原发性输尿管肿瘤中的临床诊断价值。方法 分析2000～2006年24例原发性输尿管肿瘤的影像学诊断结果，并基于术中所见和病理报告，将磁共振水成像技术(20例）与超声(US）(24例）、泌尿系造影(KUB+IVP）(24例）、逆行造影(RU）(15例）、CT(19例）的确诊率相比较。结果 MRU能清晰显示输尿管的梗阻部位，定位诊断准确率为100%，梗阻病因确诊率高于B超、泌尿系造影、逆行造影和CT检查。结论 与其他影像诊断方法相比较，磁共振水成像在显示原发性输尿管肿瘤特征方面具有效率高、定位准确和安全无创等重要价值，而且有更广泛的临床应用范围。
【关键词】 输尿管肿瘤；磁共振水成像；诊断
Superiority of MRU compared with other diagnostic imaging facilities in the diagnosis of primary ureteral carcinoma
WANG Zhi-yu,ZENG Fu-qing,DU Yue-feng.Department of Urology,Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China
［Abstract］ Objective To evaluate the distinctive clinical value of magnetic resonance urography(MRU）in the diagnosis of primary ureteral carcinoma.Methods To compare the accuracy of diagnosis of MRU with ultrasonography,urography(KUB+IVP）,retrograde ureteropyelography and CT,diagnostic imaging and progress of ureteral carcinoma were analyzed in twenty-four cases from 2000 to 2006,twenty cases had MRU examinations.The original preoperative diagnostic reports of various imaging facilities were analyzed on account of the results of operation and pathology.Results MRU could clearly show the obstructive location of ureter.With regard to the ureteral carcinoma,accuracy of the location diagnosis was 100%.MRU was superior to ulstrasonography,KUB+IVP,ureteropyelography and CT we used to apply.Conclusion Comparing with other diagnostic imaging facilities,it has an important value in highly efficient,accurate location,safe,noninvasive and so on with MRU,which can be used to show the features of primary ureteral carcinoma and has a wider scope of clinical application.
［Key words］ ureteral carcinoma;magnetic resonance urography;diagnosis
原发性输尿管肿瘤是泌尿系统疾病中一种少见疾病，仅占泌尿生殖系肿瘤的0.9%～1.6%［1］，由于其临床表现复杂，导致病因确诊率低。近年来随着MRI等新的影像技术的广泛应用，特别是磁共振泌尿系水成像(MRU）技术的日益成熟，其在尿路梗阻病变的诊断中的诸多优势受到临床广泛关注。本文旨在探讨MRU相对于其他影像学方法对输尿管肿瘤准确诊断的优劣，并评价其独特的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2000年2月～2006年2月原发性输尿管肿瘤患者24例，所有病例均经手术和临床病理检验证实。其中男14例，女10例。年龄21～79岁，平均(61±0.3）岁。所有病例均使用B超、泌尿系造影(KUB+IVP）进行初步筛查。20例使用磁共振泌尿系造影检查，19例使用CT(平扫+增强）扫描，15例使用输尿管逆行造影(RU）检查，12例使用尿路脱落细胞学检查。3例使用输尿管镜直接探查并取活检。无症状性肾积水2例。腰部胀痛，发现肾功能不全1例。尿频、面部水肿1例。无痛性肉眼血尿11例。血尿伴腰腹部胀痛不适9例。病变位于左侧13例，右侧11例。单发输尿管肿瘤15例，输尿管肿瘤伴发膀胱肿瘤5例，合并肾盂肿瘤4例。术后病理诊断：乳头状移行细胞癌19例，移行细胞癌部分向鳞癌分化3例，管状腺癌1例，黏液细胞型腺癌1例。
1.2 诊断方法 磁共振泌尿系造影均使用SIEMENS Avanto 1.5 T超导型磁共振扫描仪，检查前患者禁食5～6 h，下腹部不加压，屏气下扫描。先行MR常规扫描(即横轴面T1WI，T2WI），取冠状面定位扫描(范围包括肾上腺至膀胱底部）。然后采用半傅立叶转换采集单次激发快速自旋回波(half-fourier acquisition single shot turbo spin-echo,HASTE）和脂肪抑制技术做冠状位重T2成像，将采集到的重T2图像在工作站进行最大信号强度投影做三维重建(MIP），运用兴趣向量技术进行切割处理图像，对感兴趣区行多角度、多方位旋转观察。MRU扫描参数：重复时间4500 ms，回波时间754 ms，矩阵308×384，激发次数2次，层厚40 mm，扫描时间5 s，视野(FOV）350×350。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行分析。MRU与其他诊断方法的比较用四格表Fisher精确检验法分析检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
24例患者使用B超检查，其中7例显示输尿管有实质性占位，病变处呈低回声，同时可显示病变处以上的肾盂积水、输尿管扩张，提示输尿管肿瘤。10例仅显示患侧肾盂、肾盏积水，输尿管显示不清，未能发现占位病变。9例泌尿系多发肿瘤中4例B超仅显示膀胱内充盈缺损，未见输尿管中占位。1例患者中B超未见明显异常。
24例患者均使用泌尿系造影(KUB+IVP）检查，2例可以显示输尿管管腔内有充盈缺损，提示肿瘤；3例显示患侧输尿管狭窄，狭窄段上方肾盂积水、输尿管扩张；18例患者患侧肾脏、输尿管未显影。在输尿管合并膀胱肿瘤的患者中，仅1例造影显示输尿管、膀胱多发实质占位。
15例行患侧输尿管插管进行RU检查，9例显示输尿管管腔梗阻，梗阻上方不显影，下方呈杯口状充盈缺损，梗阻段滞留造影剂，提示输尿管肿瘤；1例显示患侧输尿管占位病变，病变处以上肾盂积水；2例发现输尿管狭窄伴积水，但未能明确狭窄处病变性质；3例因插管失败未能行造影检查。
19例患者行CT(平扫+增强轴位）检查，5例显示患侧肾脏轻度积水，输尿管病变处管壁增厚，管腔变窄，但诊断结果未表明肿瘤性质；11例发现输尿管占位性病变，并可显示病变之上输尿管扩张和周围组织结构，提示输尿管肿瘤。3例输尿管下段肿瘤侵入输尿管开口的膀胱壁，CT仅提示膀胱占位。
使用MRU技术对本组收集的输尿管肿瘤引起输尿管梗阻的20例患者进行检查，均能清晰显示阻塞部位，正确定位诊断率达100%，与文献［2］报道一致。11例表现为输尿管不规则狭窄、截断和充盈缺损征，狭窄稍呈偏心性，前端鸟喙样表现，呈近似杯口状或毛刷状改变。7例显示管腔散在低信号，可见狭窄段，狭窄上方杯口状低信号，患侧肾盂、肾盏、输尿管狭窄上段积水，病变上段均扩张，提示肿瘤性占位。1例输尿管中下段肿瘤伴出血患者中，MRU影像显示患肾皮髓质分界消失，实质信号降低，肾盂、肾盏扩张积水，其内可见分层现象，病变上段输尿管呈弧形扭曲、狭窄，中下段管腔内可见多阶段充盈缺损，术中见肾盂内存有大量凝血块。术前MRU确诊9例泌尿系多发肿瘤，肾盂输尿管肿瘤MRU显示肾盂输尿管连接处较长一段的弥漫性充盈缺损；合并膀胱癌中，可见输尿管、膀胱腔内有月牙形低信号充盈缺损，梗阻以上输尿管扩张、积水，提示输尿管、膀胱多发肿瘤。
应用四格表Fisher精确检验法以MRU为对照，分别将各种影像检查与之作对比，对疾病检出结果的诊断率进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。所有患者均经手术治疗并经病理确诊，统计结果见表1。从表中可以看出，MRU对输尿管肿瘤病变段的性质、病变的部位、合并其他部位病变的诊断准确率明显高于其余四种方法(P＜0.05）。表1 B超、KUB+IVP、RU、CT和MRU五种影像学方法检出准确率比较注：3例RU失败者未计入总数
3 讨论
3.1 原发性输尿管肿瘤的临床特点 原发性输尿管肿瘤在临床上较为少见，但近30年来，输尿管癌发病率呈明显逐年上升的趋势，增幅大于同期膀胱癌和肾盂癌的增幅［3］，新发病比率高于国外文献报道［4，5］。一般与输尿管局部炎症、结石、化学致癌物质等刺激或诱发因素有密切关系。偶尔间歇性无痛肉眼血尿为常见症状，可伴有腰部胀痛、腹部包块及尿路刺激征，当血块或肿瘤阻塞输尿管时可伴绞痛发作，但这些临床特点是非特异性的，输尿管结石、结核、炎症等其他泌尿系统疾病也可出现类似症状，故早期诊断较困难。
3.2 原发性输尿管肿瘤的磁共振水成像的影像特点 MRU利用尿液中的水作为天然对比剂达到造影的目的，通过重T2加权成像技术，可突出显示尿路中水的信号，抑制周围组织的信号，将原始的图像经过计算机处理后，形成三维多轴的图像。输尿管部梗阻表现为尿路突然截断，呈鸟喙样或近似杯口状改变，腔内不规则充盈缺损，边缘不整齐，梗阻端毛糙欠规整，占位区软组织影信号强度不均匀，边界不清，管壁有僵硬感，梗阻部位呈低或无信号区，梗阻远端可呈鼠尾样改变，梗阻以上输尿管扩张。
3.3 MRU对诊断输尿管肿瘤的临床价值 MRU适合尿路梗阻病变的诊断，有助于尿路梗阻的病变定位、定性，较适宜输尿管肿瘤的诊断。根据病变大小、信号可判断病灶与周围组织、血管有无粘连浸润。当在排泄性尿路造影(EXU） 没能明确病因，不能发现阻塞及其程度和原因时，对泌尿道的评估MRU被认为是一种有效的方法，而且优于US［6］。MRU常规多方向扫描又可显示肿瘤主体的基本范围，鉴别各种导致输尿管梗阻的病因准确［7］。对高度怀疑输尿管肿瘤部位图像行三维旋转，有利于观察解剖关系，能从多角度观察有无肿瘤梗阻信号，而且能够显示泌尿道内、外肿瘤的轮廓和邻近结构的异常。Rothperal［5］指出MRU能准确地显示尿路梗阻病变的部位和大小，而且所得图像本质上与传统IVP影像相同，分析原则也相同，临床医师熟悉且易接受。据国外文献［8］报道，MRU可以分辨出外源性原因还是输尿管原发性肿瘤引起的输尿管形态的改变，而且对肿瘤的浸润程度提供有价值的信息。除了MRU对输尿管肿瘤有特异性诊断优点之外，尚有简单易行，不需要肠道特殊准备，只需禁食一餐；无创伤、无辐射，不需对比剂，排除因碘过敏而导致的危险，成像快捷，患者易接受等特点。尤其是在梗阻性肾衰、肾功能不全、逆行输尿管插管失败、对造影剂过敏和小儿、孕妇患者中更具有使用价值和临床意义。
3.4 MRU在泌尿系多发肿瘤中的应用 本研究组中，多发肿瘤占37.5%。磁共振水成像可以展示泌尿集合系统的全貌，在一次检查中获得清晰的尿路造影图像，影像与静脉尿路造影和逆行尿路造影相同。MRU能克服常规IVU检查时病变侧肾盂、输尿管不显影或显示不满意以及CT难以显示整体泌尿系影像的缺点。肾盂输尿管肿瘤表现为较长一段的弥漫性充盈缺损，输尿管远端癌蔓延至膀胱入口，表现为膀胱壁不规则充盈缺损。本组中，B超、泌尿系造影、CT及MRU对泌尿道多发肿瘤的确诊率分别为55.6%、11.1%、66.7%、88.9%。
3.5 与其他影像学方法的比较 B超检查简便易行，但它对输尿管肿瘤的定位和定性诊断常因肠道内容物重叠而受影响；有时因病灶较小、输尿管走行长且较细而不易发现；而且准确性易受操作者水平影响，重复性差。CT检查常须注射造影剂，增加了过敏机会，而且定位和定性诊断率均低于MRU。本组中CT定位、定性确诊率均低于MRU。CT检查由于受扫描方式的限制，其为横断图像，不能显示尿路全程，难于确定梗阻部位，无法直观反映梗阻端的形态。且同KUB+IVP一样因放射线而对青少年和孕妇不利。KUB平片在诊断泌尿系阳性结石中占主导地位，但对肾功能情况和肿瘤等无法显示。本组收集的24例KUB平片均无阳性发现。IVP是诊断输尿管肿瘤常用的影像学方法，但如果尿路梗阻时间长、上尿路积水严重，影响肾脏分泌功能而致使IVP尿路不显影或显影不清晰，从而无法显示肾盂输尿管肿瘤的征象；肾盂肾盏的明显积水可掩盖早期的微小病变或小的病灶而发生漏诊；摄片过程中，可能会使一部分输尿管不显影或检查的体位原因，对于发生于肾盂和输尿管前壁的肿瘤，可能遗漏病变。此外，有时需使用碘造影剂，增加了过敏机会；又需患者配合和造影前肠道准备，对儿童及体质弱的老人应用效果差；且X射线对青少年和孕妇也不利。临床上常选择做逆行或肾穿刺造影来明确梗阻情况，但是若遇上输尿管开口变异、感染及膀胱内病变等情况时常因导管插入困难而使造影失败；当输尿管肿瘤造成梗阻严重时，导管不能插入而导致尿路不能完全显影。本组有3例插管失败，从而使诊断病因受到影响；而且逆行肾盂造影可能造成尿路感染甚至尿路损伤，增加患者的痛苦。
大量的研究结果证实［9］，成人及小儿患者几乎所有类型的尿路疾病中，MRU都有良好的诊断价值。笔者采用单次激发快速涡流自旋回波半傅立叶采集(HASTE）技术，图像较FSE更为清晰，且成像时间明显缩短。相信随着相关技术的改进及硬、软件的更新和我们诊断经验的提高，MRU在输尿管肿瘤疾病的早期发现、精确定位、准确定性、疗效监测、评价等多方面将有更突出的发展与提高。
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作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院协和医院泌尿外科