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1 病历摘要
患者，男，42岁，来自牧区，12年前发现右侧腹部包块，行包虫手术，术后复发，感右侧腹部疼痛，并放射致右肩背部，疼痛呈持续性钝痛并加剧。体格检查：右侧腹肌紧张，右上腹触及一大小约为17.0 cm×12.0 cm的包块，质硬，压痛阳性；于左上腹触及一大小约为5.0 cm×3.0 cm的包块，质硬，压痛阳性；移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。B超提示：肝大，肝内多发囊性占位(包虫）；腹腔多发囊性占位(包虫）。胸部正位片显示：右侧膈肌抬高，活动度受限，局限隆起，呈双弧线形凸起，肝影增大，密度增高(图1）。上腹部CT平扫显示：纵隔内可见一大小约为5.0 cm×6.0 cm类圆形囊性低密度影，与心包相连界限不清，其内充满大小不等类圆
图1 右侧膈肌抬高，活动受限，局限隆起，双弧线形凸起，肝影增大，密度增高 图2 纵隔内见大小约为5.0 cm×6.0 cm类圆形囊性低密度影，与心包相连界限不清，其内充满大小不等类圆形囊性更低密度影，边缘清晰锐利，囊壁厚约1～2 mm，未钙化 图3～6 肝实质内见3个大小不等类圆形囊性低密度影，其内充满大小不等类圆形囊性更低密度影，密集排列呈蜂窝状
形囊性更低密度影，最大2.5 cm×2.5 cm，最小1.0 cm×1.0 cm，边缘清晰锐利，囊壁厚约1～2 mm，未钙化(图2）。心脏明显受压向左侧推移。在肝实质内显示3个大小16.0 cm×13.0 cm、11.0 cm×12.0 cm、5.0 cm×6.0 cm类圆形囊性低密度影，其内充满大小不等类圆形囊性更低密度影，密集排列呈蜂窝状(图3～6），CT值为-25～20 HU。诊断为肝多发包虫，心包包虫。
手术治疗：在全麻下，采用包虫囊内摘除术式。于心包膜上见一大小5.0 cm×5.0 cm包虫。肝右叶内多发包虫，打开膈顶部摘除内囊，此包虫与相邻包虫相通，3个包虫囊大小分别为17.0 cm×13.0 cm、12.0 cm×10.0 cm、5.0 cm×6.0 cm，对于心包及肝实质包虫囊用生理盐水冲洗，后用等量的4%甲醛杀死头节并用双氧水处理残腔。而后探查腹腔、盆腔。于大网膜和膀胱上方见大小不等的包虫，最大约5.0 cm×4.0 cm，最小约3.0 cm×2.0 cm，完整切除。胸腔闭式引流留置，囊壁呈白色半透明状，囊内含有微黄色液体。
2 讨论
肝棘球蚴病又称肝包虫病，是畜牧区常见的一种人畜共患的寄生虫病，主要流行于我国西北地区和内蒙地区以及四川西部地区，分为囊型和泡型。囊型包虫病是由于细粒棘球绦虫的幼虫寄生而引起的疾病［cystic hydatid disease(CHD），cystic echinococcosis(CE）］，泡型包虫病是由于多房棘球绦虫的幼虫寄生而引起的疾病［alveolar hydatid disease(AHD），alveolar echinococcosis(AE）］，我国以前者更为常见。
包虫病的感染是由于人吞食了被虫卵污染的食物或饮用了被虫卵污染的水而致病，虫卵经肠内消化液作用蚴虫脱壳而出，通过肠黏膜进入门静脉系统到达人体各部而大部分被阻留于肝脏内，因此肝脏为肝包虫好发部位，肺部、心包、纵隔也是其侵犯的部位。但是，纵隔、心包内罕见，本病例肝包虫病合并心包包虫；腹腔包虫的典型病例实属罕见。肝包虫临床初期症状不明显，常具有多年病史，病程呈渐进性发展，就诊年龄多在20～40岁，可于偶然发现腹部包块而引起注意。在包虫发展到一定程度时出现上腹部胀满感、轻微疼痛或压迫邻近脏器所引起的相应症状，如压迫胃肠可有相应症状出现（上腹部不适、食欲不振、恶心、呕吐和腹胀等）。而本病例胸部摄片显示：位于肝顶部右侧膈肌抬高，动度受限。局限性隆起，呈双弧线形凸起，肝影增大，密度增高。而压迫肺而影响呼吸症状本病例未引出。如位于肝下部则压迫胆道引起梗阻性黄疸，如压迫门静脉可出现腹水。患者就诊常以并发症就诊，如因过敏反应引起皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、咳嗽、呕吐、发绀、腹痛等。本病例合并心包包虫其临床表现不一，其大小、位置、破裂与否等因素常致胸痛、心绞痛；另本病例心电图示心包包虫病特征性改变：部分ST改变，V1呈QS型，左室高电压。如包虫破裂进入心脏可出现过敏反应或过敏性休克症状，甚至因此而死亡；还可由于子囊的栓塞而引起的急性死亡或亚急性肺动脉高压；如破碎物进入体循环，可继发远器官或四肢包虫病；如入心包出现心包填塞和急性心包炎，后期继发心包包虫，此种患者多无症状，偶有突发死亡，部分患者出现心绞痛、心悸、心肌纤颤等症状。
心包包虫病的诊断：凡来自于牧区或包虫病流行区与犬、羊有密切接触史，特别是曾有过过敏反应或包虫病手术病史患者出现相应心脏病症状可考虑本病的可能性。影像诊断、心电图检查、免疫学检查作为本病确诊的主要依据［1，2］。如CT扫描若出现囊内囊特征性表现则呈车轮状或蜂窝状；若内囊完全分离悬浮于囊液内呈水上百合征；若包虫出现肺部，内囊膜及囊液全部咯出，腔壁内外缘较光整，可自愈，需与先天性肺囊肿鉴别，若破入支气管内可形成液平，则不会出现水上百合征［1］；内囊完全分离脱落于囊液内呈飘带征，囊壁若出现钙化则呈蛋壳样改变。在B超下本病表现特征分单囊型、多囊型、囊砂型、混合型、母子囊型，可见囊中囊，即母子囊回声和钙化囊壁的强回声。少数囊内呈均匀细粒状、条带状、岛屿状的囊砂回声。MRI：T1WI低信号，T2WI高信号的圆形或类圆形病灶，其内信号均匀，境界清楚，边缘光滑。亦见囊内囊征象［3］。另外包虫皮内试验为其特异性试验，阳性率达90%～95%，有重要诊断价值。其次为补体结合试验阳性率达70%～90%，如手术一年后补体试验仍呈阳性，提示体内仍有包虫囊肿存留，而间接血凝法试验特异性也较，高阳性率可达80%。心包包虫病一经确诊，需及时外科手术治疗，摘除囊肿并给予驱虫治疗。
【参考文献】
1 徐明谦.包虫病X线诊断(附700例临床分析）.中华放射学杂志,1980,14:95-98.
2 孙强生,龚有若.肺包虫病体层摄影诊断的意义.中华放射学杂志,1986,20:276-278.
3 吴恩惠.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社,2001,670-672.
作者单位：811300 青海黄南，黄南藏族自治州人民医院CT室