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【摘要】 目的 探讨经右桡动脉冠脉造影入路困难时的方法。方法 经观察导丝走形证实64例患者存在右锁骨下动脉、无名动脉严重迂曲及无名动脉与升主动脉重度成角，无法使用共用型左右冠脉造影导管进入左右冠脉进行造影的病人。试用超滑软导丝或标准长导丝（260 cm）和Amplatz L造影导管并用，加强造影导管的支持及增加其可控性。结果 62例成功并安全地完成造影手术，2例未成功完成经右桡动脉冠脉造影手术（改用其他径路），均无并发症。结论 如共用型导管造影困难，可加用超滑软导丝或标准导丝和Amplatz L造影导管并用，为操作提供更好的可控性及支持力，可安全地提高经右桡动脉冠脉造影成功率。
【关键词】 右桡动脉；冠状动脉造影；无名动脉；右锁骨下动脉
经右桡动脉进行冠状动脉造影由于其诸多优点已是目前冠状动脉造影常用的方法之一［1］。但由于右锁骨下动脉及无名动脉的迂曲及无名动脉与升主动脉间成角造成操作困难。由此给患者带来不适或操作时间延长、进入失败、不完全的检查、动脉夹层及动脉穿孔伴随纵隔及后咽部出血［2，3］，虽然轻度的迂曲(<360°)及轻度成角（<90°）可以被深吸气，头向左转及抬高下颏处理好并完成造影，但中至重度的迂曲(>360°)及无名动脉与升主动脉间严重成角（>90°）时，如仍采用5F共用型（brachial type，terumo）导管，由于该导管为避免痉挛而本身偏软，其可控性较Cordis产的导管差［1］，造影将很困难，甚至难以成功。现报告约1000余例中64例存在以上情况时造影的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 64例患者因疑诊冠心病行冠状动脉造影术，其中男36例，女28例。年龄62～75岁，伴高血压54例，8例肥胖，4例较矮，全部病例Allen试验正常。
1.2 方法 穿刺右桡动脉后，置入6F动脉鞘，经动脉鞘侧管注入0.2 mg硝酸甘油，合心爽3 mg及肝素5000 u，送超滑软导丝（0.035 in×175 cm，）于升主动脉，经该导丝送5F桡动脉途径共用型导管（terumo brachial type），假如撤出导丝，造影导管因血管迂曲或变异而扭曲及无名动脉与升主动脉间严重成角，以致操作困难，则依次采取以下方法：（1）方法1：以超滑导丝支持，导管扭曲基本消失，则进入左右冠状动脉并完成造影。方法2：如导管以超滑导丝支持仍扭曲难以操作，则以标准钢丝（0.035 in×260 cm）交换超滑软钢丝，多数迂曲可被拉直，并完成造影。（3）方法3：如方法2仍较困难，则以Amplatz L交换共用型导管迂曲进一步拉直（前者的硬度及可控性均大大优于后者），有利造影完成。冠状动脉造影成功被定义为左右冠脉影像足以确定病变的有无及严重程度（选择性），不需要通过其他途径造影。
2 结果
由于没有右锁骨下动脉、无名动脉迂曲及升主动脉与无名动脉成角的具体定义，共用型导管经上述血管进入升主动脉所显示的迂曲和成角情况、处理对策及结果见表1。
3 讨论
社会老龄化使得老年患者增多，血管条件会越来越差，右锁骨下动脉及无名动脉迂曲及无名动脉与升主动脉成角给冠脉造影带来困难［3］，在出现上述情况时，如何顺利地将造影导管送入左右冠状动脉，是手术成功的关键。Terumo公司5F桡动脉途径左右冠状动脉共用型导管是经右桡动脉途径最常用的造影导管［1］，其优点在于较常用的Judikin’s（Cordis）软，不用像后者交换两根导管，故减少了对血管的刺激， 表1 共用型导管经血管进入升主动脉所显示的结果注：1为右锁骨下动脉；2为无名动脉迂曲；3颈总动脉；4为左锁骨下动脉；5为主动脉；α为无名动脉与主动脉的夹角（α＞90°）
减少了痉挛的机会，但其可控性降低。在遇到上述情况时，难以顺利进入右冠或左冠口，造成手术困难，故设想在操纵该型导管造影时，辅以超滑钢丝或标准钢丝支持，直至换用Amplatz L造影导管增加支持力及可控性。尤其在合用标准钢丝及Amplatz L时，增加了导管的硬度、支持力及可控性，提高了造影成功率。同时为了减少Amplatz L及标准导丝对桡动脉的刺激［1］，甚至引起痉挛［4］，笔者是在共用型导管在超滑钢丝支持仍难到位时，撤回超滑软钢丝，在共用型导管仍在升主动脉情况下，送260 cm长的标准钢丝于共用型导管中，将迂曲成角处尽可能拉直并增加支持，由于长钢丝走行于公用型导管中，避免了对血管的刺激甚至损伤而致并发症。长钢丝以利在必要时撤出公用导管，并交换成Amplatz L，进一步加强支撑及可控性，Amplatz L有长标准钢丝支持进入时平滑，对血管的刺激及损伤小，同样可行左右冠脉造影，可控性优于Judikin’s，亦不用像后者需交换左右冠造影导管，减少了由于交换导管而致的并发症［2，3］，以最小的代价完成造影，避免改用其他途径，减少了病人的痛苦。虽有2例不成功，而改用其他入路，但毕竟上述办法提高了经右桡动脉造影的成功率，无并发症，无疑是安全的。
【参考文献】
1 姚民，乔树宾，刘兴利，等.5F共用型导管在经桡A途径冠状动脉造影中的应用.中国循环杂志，2002，17：25-27.
2 Bousvaros G，Sandler IA.Tortuosity of the innoninate artery：failure of retrograde catheterigation of left side of heart by brachial arterial route.JAMA，1968，205：466-467.
3 Jao YTEN，Chen Y，Fang CC，Mecliastimal and neck hematoma after cardiac catheterization，Catheter Cardiovas.Inter，2003，58：467-472.
4 Cohen HA，Diagnostic angiography and catheter design.J Invas Cardiol，2002，14：385-389.
作者单位：100095 北京，北京老年医院心内科