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由于吸烟及大气污染、人们生活节奏加快和营养不科学等原因，导致老年肺结核和肺癌患者增多，致使老年肺结核与肺癌二者并存的机会增多、发病率上升。现收集我院2002～2006年共59例老年肺结核与肺癌并存病例，就其X线胸片诊断及相关数据分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5年收治的老年肺结核合并肺癌59例，占全部肺癌病例的3.3%，男41例，女18例，年龄60～90岁，平均74岁。均有5～40年不等的肺结核病史，吸烟者占全部患者的74.6%，其中有2例戒烟，吸烟者每日平均吸烟24支，男性病例吸烟者占86.4%，女性占13.6%。拍摄X线胸片均有2次以上。病变部位：右上叶6例，左上叶10例，右下叶25例，左下叶18例。陈旧性肺结核11例，继发性肺结核46例，结核性胸膜炎2例。痰集结核菌阳性17例，痰集结核菌阴性42例。中心型肺癌40例，周围型肺癌19例。肺结核诊断根据中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准［1］，肺癌经组织学证实。从1788例肺癌病例中随机抽取93例作为肺癌对照组，男75例，女18例，年龄60～91岁，平均71岁；吸烟者每日平均吸烟22支，男性病例吸烟者占83.8%，女性占16.2%；病变部位：右上叶8例，左上叶16例，右下叶42例，左下叶27例；中央型肺癌66例，周围型肺癌27例。两组资料具有可比性。
1.2 统计学方法 利用Epidata 3.1数据录入软件将收集的基本数据输入微机，通过SPSS 12.0软件进行统计学分析。
1.3 影像学特点 本组59例老年肺结核与肺癌并存者多为老年男性，X线胸片中老年肺结核征象常表现复杂，其形态多样，新旧病灶并存，部分钙化或纤维化治愈。并存肺癌与普通肺癌的X线表现相同。肺结核与早期周围型肺癌均可表现为小颗粒状、小片状、小结节状、条索状等多种形态阴影。原发结核病灶的基础上出现团块或结节状阴影13例，其中9例癌病灶有纤维化或钙化表现，4例病灶边缘有少许渗出病变。孤立团块或结节36例，病灶内可有溶解或偏心性空洞，有分叶，边缘有短小的毛刺，周围无卫星灶。肺不张8例，短期迅速出现肺不张向患侧移位，胸腔积液5例。二者的上述X线征象相似，彼此难以区分。肺部两种疾病影像混杂、两者临床X线胸片表现相似、癌灶容易被结核病变掩盖、肺癌极易误诊为结核，系本病的早期临床X线胸片特点。
1.4 结果 经统计学处理，χ2=4.7219，P=0.0298，认为两组X线胸片诊断符合率差异有统计学意义，说明老年肺结核与肺癌并存的X线诊断难度明显高于肺癌病例。见表1。表1 并存组与肺癌组X线胸片诊断符合情况比较
2 讨论
2.1 肺结核与肺癌并存的关系 有关流行病学报告表明，我国是世界上结核病发病率最高的22个国家之一，受感染人口超过4亿。全国现有传染性肺结核患者200余万，所以肺结核目前仍是常见病、多发病，且老年性患者显著增多。同时肺癌的发病率亦逐年增高，近年来两者并存有增多趋势。肺结核与肺癌的因果关系，各学者意见不一。两者均为消耗性疾病，其中之一均可导致机体抵抗力及免疫功能低下而为另一种疾病的发生创造条件。如肺结核患者及其支气管黏膜长期受到急慢性炎症刺激，促使病灶和邻近部位的上皮组织化生，抗结核药物抑制人体淋巴细胞、巨噬细胞的增殖，加速并促进癌变过程；同样，多种抗癌药物是免疫抑制剂，放疗也可使免疫功能受到抑制。肺结核与肺癌互为因果，结核致癌发病率上升，癌症致使结核恶化［2］。本组59例患者，平均年龄74岁，均有5～40年的肺结核病史，吸烟者占全部患者的74.6%，不能排除与机体免疫力低下和抵抗力下降及长期服用抗结核药物有关，同时局部慢性支气管扩张有利于吸烟产生的焦油潴留，从而长期慢性刺激导致癌变等。
2.2 影像学征象对鉴别诊断老年肺结核肺癌并存的注意点 笔者对59例资料比较完整的肺结核并存肺癌的临床、X线与手术、病理对照结果进行了分析，病例的特点是：（1）年龄大；（2）均有长期吸烟史；（3）肺结核先发于肺癌；（4）近期有咳嗽、胸痛、咯血症状；（5）结核灶与癌灶没有解剖上的联系。对于肺结核并存肺癌的患者，X线检查能全面提高肺内病灶的整体表现及分布情况，但由于非明显肿大癌性病灶与肺结核病灶存在同影异病现象，即片状影、空洞、钙化灶、肺不张等征象既可以存在于结核病灶中，也可以存在于癌性病灶中，并且肺结核合并肺癌尤其是早期肺癌临床症状相似，肺内癌性病灶除明显肿块影外无典型的特异性表现，所以对影像学诊断有一定难度。当X线胸片上原结核灶内外新出现带毛刺的小颗粒影；边缘毛糙、密度不均，有空泡征，形态奇异的小片状影；边缘毛糙、密度不均的小结节影；局部膨胀增大，边缘毛糙的索条影；发展较快的肺不张伴同侧肺门逐渐增大时，应警惕肺结核与肺癌并存。长期稳定或治愈的肺结核，临床症状突然再现（如咳嗽、血痰等），在肺结核病灶的基础上由不具体的片状阴影演变成团块状阴影，大小不等，呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘早期多不清楚，以及长到一定大时边缘可清楚，可见分叶征、毛刺征时，应警惕肺癌所致阻塞性炎症及肿块的存在［3，4］。结核灶内常因有局部钙化，而显示密度不均、部分致密，钙化灶边缘可光滑清楚。癌性病灶的密度多不均，病变较小的片状阴影内可有细小颗粒或空泡征，内无钙化。尤其需要注意的是：当肺结核的好发部位（如上叶前段或下叶各段）出现肿块、炎症及肺不张或其他阴影，在治疗过程中病灶继续增大，应考虑到并存肺癌。肺内团块状病灶在进行性增大的同时，出现肋骨破坏者，无疑是并存肺癌。远离结核病灶的孤立性厚壁空洞，虽有液面，经治不愈，要想到是并存癌性空洞，尤其对有空洞形成而痰结核菌阴性者更应注意。本组有1例双上肺结核并存左下叶尖段的癌性空洞而误诊为肺脓肿，经抗炎治疗2个月，空洞未见缩小，查痰癌细胞后才明确诊断。单侧肺门影增大、双肺突然出现粟粒状阴影、突然出现胸腔积液而中毒症状不明显者应高度警惕并存肺癌［5］。
2.3 系列X线胸片的动态观察对并存肺癌的早期诊断至关重要 通过对系列胸片的动态观察，不仅可对结核病变的现状、发展趋势及疗效做出正确评估，而且可能发现早期并存肺癌或可疑征象。在同类影像中，经抗结核治疗后，结核病灶可缓慢吸收、消失或纤维化、钙化，也可以长期不变。肺结核进展为云絮状、片状边缘模糊的浸润阴影或溶解播散形成空洞，而癌灶缓慢增大融合，表现为一些纤维索条小结节影增大，干酪样病灶及慢性纤维空洞内致密不规则阴影缓慢进行性增大［6～8］。对本病的早期X线诊断，有赖于对肺结核及早期肺癌的X线胸片认识与鉴别能力的提高。二者在以下几个方面尚存在一定的细微差异：影像学形态、生长速度、抗结核治疗后的变化、发展趋向等。同时，发展较快的肺不张、同侧肺门影逐渐增大和密度不均、边缘毛糙、内含空泡征的小结节影是并存肺癌具有诊断价值的早期X线胸片征象。
老年肺结核与肺癌并存的主要误诊原因是对老年肺结核与肺癌并存的可能性估计不足，且二者症状相似；结核灶与早期癌灶的X线胸片征象亦相似，彼此难以区分；缺乏系统的和优质胸片资料，对结核灶与早期癌灶的X线胸片鉴别诊断，需要通过优质的照片对病变的细微组织结构进行仔细观察。老年肺结核与肺癌并存病例X线胸片诊断难度明显高于单纯肺癌患者。在X线诊断中，医师的责任就是要善于抓住肺结核与早期肺癌之间的X线胸片差异，及时发现早期并存肺癌或可疑征象，尽量减少误诊。
总之，老年肺结核与肺癌并存关键是如何早期发现，这关系到患者的预后。对于老年性肺结核如有持续性胸痛、血痰、长期吸烟史、肿瘤家族史、肺内同一部位反复发作的感染、X线显示上叶前段、后段、下叶基底段出现的肺不张、胸腔积液迅速增长且为血性、活动性肺结核抗结核治疗后病灶进展等都应引起高度重视，以免肺癌漏诊，这样老年肺结核与肺癌并存X线胸片诊断符合率就可不断提高。
【参考文献】
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作者单位：430014 湖北武汉，武汉市中心医院影像科