点击显示 收起
【摘要】 目的 对高原地区（海拔>3000 m）原发性肝癌介入治疗情况进行观察，并介绍需要特殊注意的问题。方法 对西藏自治区人民医院所有确诊为原发性肝癌并行使介入手术治疗的患者进行了评估，筛查出42例患者，对其所在居住地海拔和临床数据，如肿瘤大小、肝功能和血常规数据等进行了统计，同时对手术中所出现的问题进行分析。最后运用统计学方法分析其相关性。结果 在这42例行使介入手术治疗的原发性肝癌患者中，男性占85.7%，平均年龄55.5岁。42位患者有71%患有乙型肝炎。患者术前肝功能中白蛋白含量和居住地海拔与肿瘤体积正相关（P<0.05）。在术前和术后的临床数据统计中可发现，白蛋白含量存在明显的差异（P<0.01）。另外，与平原不同的是，患者的红细胞和血红蛋白均高于平原正常值。结论 西藏高原地区，肝功能中白蛋白含量的变化对原发性肝癌较为敏感。同时，患者血液黏度大，在手术操作中应引起注意。对于患者的医疗知识普及工作也应引起一定的重视。
【关键词】 原发性肝癌 介入治疗 白蛋白 血红蛋白 西藏
Observation of curative effect of primary hepatic carcinoma by interventional therapy in Tibet
LU Hai-yan，Renqing Ciwang，Wang Kai.Department of Radiology，The First People’s Hospital of Tibet Autonomous region，Lhasa 850000，China
［Abstract］ Objective To evaluate the curative effect of primary hepatic carcinoma by interventional therapy in Tibet （average altitude above 3000 m）.Methods We evaluated all the patients in the First People’s Hospital of Tibet who got primary hepatic carcinoma and treated by interventional therapy （n=42）.Clinical data of these subjects were based on their case history.ANOVA test and Chi Squared test were performed to find variables that influenced the severity of primary hepatic carcinoma.Results Among the 42 subjects，The mean aging are 55.5±8.7 years，85.7% were male and 71% got hepatitis B.Albumin before and altitude the therapy where the patients lived were significantly related to the volume of the cancer.And the albumins before and after the therapy were significantly different.Conclusion In Tibet，albumin of the patients who got primary hepatic carcinoma should be paid attention to.And basic medical knowledge about primary hepatic carcinoma also should be taught in Tibet broadly.
［Key words］ primary hepatic carcinoma;interventional therapy;albumin;haemoglobin;Tibet
经动脉灌注化疗（TAI）或化疗栓塞（TAE）现在已越来越广泛地应用于肝癌的治疗，并且获得了一定的效果［1］。然而反复多次进行TAI或TAE可对肝脏造成不可逆的损害，导致肝脏储备功能的下降甚至出现急性肝功能衰竭。对于介入治疗的优越性、疗效和各种影响预后因素，国内外文献都有大量的报道［2，3］。而对于平均海拔>3000 m的高原地区，原发性肝癌的特点以及介入治疗的情况，还没有类似报道的出现。笔者希望通过对世居在青藏高原地区（平均海拔为4000 m）的42例藏族原发性肝癌患者的发病情况以及介入治疗情况的分析，初步揭示高原地区原发性肝癌的新特点及进行介入手术应该注意的几点问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年1月，西藏自治区人民医院首次进行原发性肝癌介入治疗手术以来至2005年11月，确诊为原发性肝癌并行使介入手术的患者共44例，其中进行三次介入手术1例，进行两次介入手术2例，其余均为进行一次手术。选择标准：（1）世居高原（海拔≥3000 m）的藏族；（2）有完整的临床资料；（3）采用普通碘油作为栓塞剂。共获得患者资料42例，男36例，女6例，年龄40～67岁，平均（55.5±8.7）岁。
1.2 TAI和TAE方法 采用Seldinger技术，以股动脉为入路，根据情况分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉选择性造影，了解病变的血供情况。然后，各例均用导管超选择插管至肝内相应的肿瘤供血动脉，经导管灌注化疗药物或化疗药物加栓塞剂。TAI（15例）用5-氟尿嘧啶（5-FU）+丝裂霉素（MMC）或5-FU+MMC+表阿霉素（d-ADM）；TAI+TAE（6例）用5-FU灌注，然后用碘化油（Lp）+MMC+d-ADM+少量对比剂充分乳化注入。1.3 观察内容 术前进行体格检查，如血压检查。术前通过腹部B超测得肿瘤的长径（a）和短径（b），肿瘤体积V=ab2/2。以肿瘤体积大小来表示肝癌的严重程度。实施介入手术前和术后1周内进行各项肝功能和血常规检查。海拔为患者所在居住地的海拔，平均海拔为3798 m（3551～4500 m）。
1.4 统计学方法 对于各变量与肿瘤体积关系问题，连续变量行χ2检验，直接变量行ANOVA检验，P<0.05证明两变量有统计学上的联系。对于介入手术对人体血常规和肝功能的术前和术后的影响，行方差检验，P<0.05表明差异有统计学意义。所有统计学分析均使用SPSS 10.0统计软件进行检验。
2 结果
2.1 影响因素与肿瘤体积关系的比较 见表1。可以看出，患者性别、患者居住地的海拔高度以及术前患者肝功能的白蛋白含量与肿瘤体积相关，具有统计学意义。其中，男性患者占总数的85.7%。在于原发性肝癌并发症的情况中，乙型肝炎占总数的71%，显示了较高的发病率。
2.2 介入手术前后白细胞、红细胞、血红蛋白、胆红素和白蛋白含量的变化 可以看出，患者的白蛋白含量在术前与术后有明显差异，具有统计学意义。另外，患者的血红蛋白含量也大大高于平原的平均含量，达到了（160.1±25.6）g/L（平原含量一般在120～130 g/L）。表1 影响因素与肿瘤体积关系的比较注：海拔为患者居住地的海拔高度。白细胞、红细胞、血红蛋白、胆红素和白蛋白含量是患者刚入院时的体征情况，P<0.05表示差异具有统计学意义表2 介入手术前后白细胞、红细胞、血红蛋白、胆红素和白蛋白含量的变化注：术前各成分含量是患者刚入院时的体征情况，在术后1周内，进一步检测各成分含量，P<0.05表示差异具有统计学意义
3 讨论
本组西藏高原地区原发性肝癌患者平均年龄为（55.5±8.7）岁，其中以男性为主，占85.7%。在海拔因素的检测中，笔者发现患者居住地海拔与患者的肿瘤体积呈正相关，有统计学意义（P=0.021）。原因可能为随着海拔的增高，大气中氧气含量的减少从而导致人们血液成分的改变，比如血红蛋白增高，从而改变了肿瘤处的供血情况、导致了这一结果。肿瘤体积的大小还与患者肿瘤处的供血情况、肝癌发病时间等因素有关。海拔与肿瘤大小的关系及意义还需进一步实验的探索。
研究表明，42例肝癌患者有71%的患者患有乙型肝炎，证明在高原地区，肝癌与乙型肝炎高发有关，与平原相一致。免疫组化方法显示乙型病毒DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，乙型病毒的X基因可以改变肝细胞的基因表达。但研究并没有发现乙型肝炎与原发性肝癌在统计学上的联系，因此乙型肝炎与原发性肝癌的关系还需进一步探讨。
西藏高原地区肝功能中白蛋白含量对原发性肝癌比较敏感。研究表明，白蛋白含量与患者肿瘤体积正相关，具有统计学意义（P=0.041）。由于白蛋白能起到解毒以及肝细胞的修复和再生作用，由于肿瘤体积的增大，机体因免疫作用而随之产生大量的白蛋白以抵抗肝癌带来的损伤。而通过术前与术后白蛋白含量的比较，证明白蛋白含量在术前和术后有明显的差异，进一步证明了，由于栓塞和化疗药物的影响导致的患者肝功能的改变，首要改变的是白蛋白的含量。由于介入手术后，在短期时间内，出现胆红素的升高和白蛋白的降低，这代表了急性肝功能降低。这是介入手术导致的肝储备功能下降、肝功能失代偿的表现。由于介入手术可以引起的肝功能代偿表现甚至肝功能衰竭，因此进一步缩小栓塞范围，减少对非肝癌组织的损伤，保护肝脏储备功能，已成为减少并发症、提高生存率的关键。另外，在治疗原发性肝癌患者的过程中，适量安全地补充白蛋白，可能会起到积极作用。由于此项内容在其他国内外文献上并没有见到明确报道，因此未来高原地区原发性肝癌的研究可着重注意白蛋白在这一疾病中所起的作用。
另外，由于高原海拔高，氧含量少，直接导致人体的红细胞和血红蛋白较平原要多，严重者可导致红细胞增多症，在原发性肝癌患者中也不少见。以往的研究发现［4］，红细胞增多症患者有肝脏充血、血液淤滞、肝细胞肿胀和间质性水肿等改变，原因可能是高原缺氧导致肝血流量增加，肝充血所致。并且，由于高原人群红细胞和血红蛋白计数高，血液黏度大，易引起血栓等并发症。笔者在进行介入手术中曾发现1例，当导管头还未进入靶动脉时，发生了穿刺侧股动脉血栓形成。于是笔者立即中止手术，采取紧急措施，免除不必要的严重后果。
原发性肝癌患者自然生存期一般为4个月左右［5］，且大多数不能外科手术。10多年来，随着介入治疗技术的改进，化疗药物及栓塞剂的合理运用，使得肝癌介入治疗疗效逐步提高。但由于西藏高原地区物质资源、技术水平以及患者意识较低，对原发性肝癌以及介入手术的了解还处于初级阶段，还有很多不尽如人意的地方。比如文献报道TAE次数与肿瘤坏死显著相关。行使两次或两次以上的TAE肿块完全坏死度要高于一次治疗者。但高原地区人们因观念及经济状况的限制，很少有人接受超过一次的手术治疗，未能按常规要求进行系统治疗，造成了医务人员无法进一步跟踪观察术后情况。另外，在我院就诊的原发性肝癌患者都是肿瘤晚期，这给有效治疗带来了极大的不便。因此，对于患者的医疗知识普及工作应与医务人员技术水平的提高同步。
【参考文献】
1 王艳萍，张金山，高育，等.TAE治疗原发肝细胞癌.中华放射学杂志，1997，31（9）:590-591.
2 林贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗、栓塞治疗中、晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26:311-314.
3 Ohto M，Yoshikawa M，Saisho H.Nonsurgical treatment of hepato cellular carcinoma in cirrhotic patients.World J Surg，1995，19:42-46.
4 王建平，朱世平，侯鲁强，等.121例中晚期原发性肝癌介入性治疗的3年随访.实用放射学杂志，2001，1（17）:24-26.
5 汤钊猷.临床肿瘤治疗学.上海：上海科技教育出版社，2001，119-139.
作者单位：850000 西藏拉萨，西藏自治区第一人民医院影像科