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【关键词】 黄疸 梗阻性 经皮肝胆道穿刺引流术 内支架术
我院2004年4月~2007年4月采取经皮肝穿刺引流术（PTCD）、内支架植入术治疗梗阻性黄疸，疗效满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者年龄39~78岁，平均56.5岁。均经临床检查，B超、CT或MRI检查确诊。肝癌2例，胆管癌19例，壶腹部肿瘤15例，胰头癌30例。临床症状主要为黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，尿黄呈进行性加重，大便呈白陶土样，全身皮肤瘙痒，食欲不振，乏力，腰背部疼痛，合并感染时可出现寒战、发热、腹痛甚至休克。
1.2 器材［1］ （1）千叶针:外径22 G，长度10~30 cm;（2）套管针:针芯和外套管组成，长度15~20 cm，外径7 F;（3）导丝:细导丝直径0.018 in，长度50 cm;超硬导丝直径0.035 in，长度100~150 cm;（4）胆道引流管:一般为多孔短导管，外径为6~8 F，长度30~40 cm;（5）支架:胆道内支架由镍钛合金编织而成，常用直径7~10 mm，长度4~8 cm。
1.3 穿刺点 （1）腋中线入路:透视下观察T11及右肋膈角的位置，选右肋膈角下的两个肋间（大多数在8~9肋间），均可作为进针点，进针点与T11平面呈20°~35°夹角为宜。（2）剑突下入路:一般选择在剑突3~4 cm，偏左侧2~3 cm，用细针向右侧指向肝门区穿刺，并使胆管显影后再进行下一步操作。透视下观察心影、胃泡和胀气显示的横结肠位置，穿刺时避开上述器官。
1.4 影像引导方法 （1）DSA透视引导:本方法是最常用的，以影像清晰、直观、整体感强、能动态观察为优点，能显示正侧位。（2）B超引导:B超以能直接观察胆道和临近器官，无放射性和定位准确为优点，可直接引导胆管穿刺，减少盲目性;缺点为整体观差，对复杂的介入操作难以独立完成。
1.5 操作方法［2，3］ 用千叶针在患者屏住呼吸时在穿刺点穿刺入肝脏，腋中线入路距T11右缘2 cm处停止，剑突下入路则右斜刺向胸椎右缘，进针深度在8~10 cm。用5 ml注剂器抽稀释的造影剂，边注入边后撤穿刺针，直至胆管显影。其显影的标志为一管道持续显影，并缓慢流动形成树状管道，沿千叶针送入微导丝，导丝头通过狭窄段进入十二指肠后再拔出穿刺针引入扩张套管，拔出微导丝见胆汁流出［2］。根据病情可行内引流、外引流、内支架植入。
2 结果
2.1 技术成功率 本组技术成功率100%，其中行外引流20例，内外引流46例，内支架植入46例。其中16例累及肝门部患者同时行两侧胆管同时穿刺。
2.2 疗效分析 本组减黄作用十分明显，62例行外引流的患者每日胆汁在800~1500 ml。总胆红素在1周后均降至100 μmol/L以下，本组中46例总胆红素降至正常。术前24例有腹水，术后1周其中20例腹水明显减少，1例腹水径线由5.6 cm减少为3.2 cm。本组最短生存期3个月，最长56个月，平均生存期23个月。
2.3 术后反应及并发症 胆道出血，2例，经造影发现形成动脉胆管瘘，行经导管肝动脉栓塞治疗后出血停止［4］。胆汁漏，4例，3例随着时间的推移1周后漏出现象自行消除。导管堵塞，9例，经生理盐水冲洗导管均成功。支架再狭窄，2例，主要与肿瘤向支架内生长有关，重新植入支架后胆道再通。本组未出现胆道穿孔、胆道感染和菌血症、支架移位、血气胸、急性胰腺炎等。
3 讨论
经皮肝穿胆道造影后行外引流、内外引流、内支架植入治疗梗阻性黄疸是一种创伤小、效果好、适应证广的治疗方法，无绝对禁忌证。本组分别采用3种不同的治疗方式，主要是经济条件不同和病变部位不一样。单纯外引流需长期携管可导致生活不便，对预计需长期引流者应行支架植入术。个别患者胆管狭窄程度重，但也应有潜在的通道，可将导管送到狭窄近端，然后用导丝寻找通道，一般均能通过狭窄段。如不能通过可暂时行外引流，待局部水肿减轻再通过导丝就比较容易，可继续行内外引流或内支架植入。术后每天胆汁流量和性状是观察的重要指标。单纯外引流24 h少于400 ml应考虑导管脱落和堵塞的可能，可造影复查。如引流24 h引流液为血性且不凝应考虑胆道出血，需行肝动脉造影。如引流液含有血色应考虑引流管侧孔在肝实质内或术中刺激引起的出血，可造影复查，侧孔在肝实质内可前推引流管，刺激引起的出血可不给予处置。行内外引流术的患者可暂时不关闭外引流，72 h后再关闭外引流，这样可以防止内引流管堵塞，行内支架植入术的患者应同时行1~2周外引流，防止再狭窄。
【参考文献】
1 张金山.现代腹部介入放射学.北京:科学出版社，2000.
2 贺能树，吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷.北京：人民卫生出版社，2005，6.
3 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入诊疗学.广州:广东科学技术出版社，1997，213.
作者单位：317502 浙江温岭，温岭市第二人民医院（台州南方肿瘤医院）放射科