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【摘要】 目的 探讨冠状动脉钙化积分与冠状动脉狭窄的相关性。方法 回顾性分析61例经16层螺旋CT冠状动脉成像发现钙化斑块和（或）冠状动脉狭窄的患者的影像学资料。结果 59例患者进行定量的冠状动脉钙化积分数值和冠状动脉狭窄程度数值之间无相关关系（P>0.05）；各冠脉的钙化发生率依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉主干；随着钙化积分量的增大冠脉狭窄病例的阳性率也逐渐增大。结论 冠状动脉钙化积分越高，则冠状动脉狭窄的发生率越高，而它们之间的严重程度无相关。
【关键词】 冠状动脉成像;体层摄影术，螺旋计算机;冠状动脉钙化积分;冠状动脉狭窄
Study on relativity between quantification of coronary artery calcification and stenosis of coronary with 16-slice spiral CT
WANG Lei-jun，BAO Qiu-ying，CUI Li，et al.Department of Radiology，Baoshan Center Hospital，Shanghai 201900，China
［Abstract］ Objective To evaluate the relativity between quantification of coronary artery calcification and degree of stenosis of coronary artery by using 16-slice spiral CT.Methods 61 patients found to be with calcified plaques and/or stenosis of coronary with 16-slice spiral CT were analyzed retrospectively.Results There were 59 patients who were estimated at quantification of coronary artery calcification and stenosis degree of coronary.There was no linear correlation between coronary artery calcification score and degree of stenosis （P>0.05）.The calcification occurrence rence rate of coronary artery in turn:LAD，RCA，LCX，LM.Along with the quantification of coronary artery calcification increasing，the rate of coronary artery stenosis also gradually enlarged.Conclusion The more higher coronary artey calcification score we get，the more incidence of coronary artery stenosis occures.But there is no correlation between the quantification of coronary artery calcification and the serious degree of coronary artery stenosis.
［Key words］ coronary angiography;tomography,spiral computed;coronary artey calcification score;coronary artery stenosis
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见病、多发病，早期诊断具有重要意义。随着影像技术的发展，16 层螺旋CT在空间分辨率和时间分辨率方面均能较好地满足临床诊断需要［1］，无创性冠状动脉成像已开始广泛应用于临床。本研究回顾性分析了61例经16 层螺旋CT冠状动脉成像发现钙化斑块、狭窄的患者的影像学资料，探讨了冠状动脉钙化与狭窄程度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年7 月～2006年5 月在我院接受16层螺旋CT冠状动脉成像发现钙化斑块和（或）冠状动脉狭窄的患者61例，其中男31 例，女30例;平均年龄64.2岁（42～82岁）。高血压12例，1例LAD支架植入术后。心率69.12次/min（52～85次/min）。检查期间各患者均未出现对此剂过敏等不良反应。16 层螺旋CT检查的适应证:临床可疑冠心病症状，如劳累后胸痛或无规律的胸闷、胸痛不适，或怀疑冠状动脉发育异常者。检查的排除因素:（1）患者有多种室性早搏 （PVC）；（2）患者有严重心律失常；（3）患者安装有双腔心电起搏器。
1.2 CT扫描方法 使用美国GE公司的Lightspeed 16 pro CT机，层厚0.625~1.25 mm，层间距0.625 mm，矩阵512×512，扫描野（SFOV） 250 mm，管电压120 kV，管电流平扫和增强扫描时分别为300 mA和400 mA，扫描过程中用心电门控。CT增强对比剂浓度为370 mgI/ml（Ultravist，碘普罗胺注射液370），对比剂注射速率为3.5 ml/s，对比剂注射结束之后加注20 ml生理盐水。所有患者扫描前先连接心电门控装置，患者采取仰卧位，均先平扫进行冠脉钙化评分（SmartScore）。冠脉造影增强扫描前进行预注射（Test bolus）获得升主动脉时间—密度曲线，确定增强扫描延迟时间。对比剂总量根据延迟时间与注射速率的乘积来决定。增强扫描采用心脏螺旋扫描模式，数据采集方式是依据回顾性心电门控。图像采集默认在75%的R-R间期处重建，扫描完成后用原始数据在40%~80%心动周期范围内以5%间隔，层厚0.625~1.25 mm，间隔0.625 mm重建图像。
1.3 图像分析处理 平扫图像使用Agaston积分法（以130 HU为阈值，且连续面积≥1 mm2认为是钙化而非影像噪声）进行钙化积分，分别记录冠状动脉各支血管的积分值。该过程均由Smartscore软件参与完成。图像中可标出所有血管的名称，分为五大组:左主支、左前降、左旋支、右冠状动脉和其他。所有图像经CardiacIQ软件进行三维重建、分析。重建方法包括容积再现（volume rendering，VR）、曲面重建（curved reformate，CR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等。所有病例增强扫描图像均行多期相重建，针对不同血管选择显示最佳的图像进行最终显示和分析。冠脉高级血管分析主要采用曲面重建。对冠状动脉狭窄的评估采用高级血管分析方法得到管腔狭窄程度的具体数值。
1.4 统计学方法 数据采用PEMS软件统计分析，具体方法采用直线相关进行统计，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
61例接受16层螺旋CT冠状动脉成像，发现钙化斑块和（或）冠状动脉狭窄的患者中，24例（39.34%）仅有钙化未见狭窄，37例（60.66%）患者冠状动脉有不同程度狭窄。冠状动脉狭窄的患者中，3例（8.10％）由单纯的软斑块（图1）引起，17例（45.95％）由混合斑块（图2）引起，17例（45.95％）由钙化斑块（图3）引起。
61例患者中排除2例未能运用高级血管分析方法得出管腔狭窄程度的具体数值。对59例患者进行定量的冠状动脉钙化积分数值和冠状动脉狭窄程度数值的相关性研究，做散点图（图4），进行直线回归的假设检验，得出冠状动脉钙化积分数值和冠状动脉狭窄程度数值之间无相关关系（P>0.05）。
对于59例冠状动脉存在钙化的病例的钙化发生部位进行统计，各冠脉的钙化发生率依次为：左冠状动脉前降支（LAD）83.1％、右冠状动脉（RCA）66.1%、左冠状动脉回旋支（LCX）39.0％、左冠状动脉主干（LMA）30.5％。
对钙化积分分段并统计冠状动脉狭窄病例阳性率，随着钙化积分量的增大冠脉狭窄病例的阳性率也逐渐增大（表1）。表1 钙化积分各组段的冠状动脉狭窄阳性率 （略）
3 讨论
冠心病目前已成为严重危害人们健康的常见病，常猝然发病引起严重后果，发达国家冠心病是最大致死原因［2］。近年来在我国发病率不断升高，冠心病与冠状动脉粥样硬化的程度和范围呈正比［3］。16层螺旋CT心电门控冠状动脉扫描检查。能够一次检查过程中同时对钙化积分评估和冠状动脉成像血管分析，是一种简便、有效、无创伤的检查方式。
动脉粥样硬化与钙化形成的病理基础人们通过尸检发现冠状动脉钙化常发生在粥样硬化斑块内，大部分位于动脉内膜。早期表现为脂质沉积，脂纹形成；后因平滑肌增生，胶原、弹力纤维等生成，使病变演变为向管内突出的纤维斑块，逐步演变为粥样斑块；以后随着血栓、出血和斑块破裂，形成复合斑块。坏死组织和细胞内的蛋白变性后产生反应基，与细胞分解时释放的磷酸盐结合，磷酸盐再与钙合成磷酸钙沉着于粥样斑块内。本组61例钙化和狭窄好发部位顺序符合我国尸检统计情况［4］，以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。
对冠状动脉检查的常用方法有冠状动脉造影（SCA）、血管内超声（ICUS）、电子束CT（EBCT）以及多层螺旋CT（MDCT），但是几种方法都有其局限性所在。如:EBCT价格昂贵、适应证单一，临床很难普及，限制了其应有的发展前景；ICUS设备不普及，属于有创检查，空间分辨率较低，又属操作者依赖性技术，为本法的不足之处；SCA虽然一直被看作是诊断冠状动脉病变的“金标准”，但是这种检查方法风险比较大，为有创性检查，而且SCA只能检查冠状动脉的狭窄性病变，对狭窄的性质是粥样斑块导致的阻塞性狭窄还是痉挛性狭窄不能区分；MDCT为无创性检查，设备比较普及，费用也较低廉，目前的16层螺旋CT基本上能够适用于对冠状动脉的成像，从而准确地检查出冠状动脉粥样硬化造成的狭窄。MDCT测得冠状动脉钙化积分与EBCT基本一致［5］。国内文献［6］报道多层螺旋CT对高度狭窄（≥75%）或闭塞的诊断敏感度和特异度分别为90.9%和98.9%，对中度或中度以上狭窄（≥50%）的诊断敏感度和特异度分别为85.9%和96.9%。国外对狭窄程度≥50%的冠状动脉多层螺旋CT检查得到的结果，敏感性>80%，特异性也能够达到90%以上［7~11］。MDCT应用于冠状动脉的检查方面，国内外影像学者已做了很多临床与SCA的对比研究［12］，某些情况下，MDCT有望取代SCA成为检查冠状动脉狭窄的首选方法。
造成冠状动脉狭窄的粥样斑块按成分不同可以笼统的分为钙化斑块和非钙化斑块（即软斑块）。冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄并不存在一一对应的关系，即冠状动脉钙化的存在并非完全等同于冠状动脉狭窄，有时冠状动脉钙化斑块部位血管代偿性重建，管腔扩张，即所谓的正性重塑的原因［13］。虽然钙化出现、积分很高，但冠状动脉血管分析并不显示狭窄。本研究中就有这样的病例，其冠状动脉钙化积分为778，但冠状动脉血管分析未发现狭窄。另有报道［14］，如果年轻患者已有临床症状，而钙化分数诊断准确性并不高，因病程十分短暂，无冠状动脉钙化出现。本次研究中有2例患者仅表现为冠状动脉狭窄，而无冠状动脉钙化出现。但冠状动脉钙化量与冠状动脉狭窄发生率相关，钙化积分越高，则冠状动脉狭窄的发病率越高。欧美国家中，>50岁的患者，如钙化积分为0或很小（<10），则冠心病的发病率很低，可加强临床观测和定期随访;积分为11～400则提示冠状动脉狭窄可能;积分>400则一般意味着有冠状动脉狭窄存在，需要临床加以重视［15］。本研究的统计学结果与之大体相近。
随着16层螺旋CT的出现和心电门控技术的运用，对于冠状动脉的检查可以结合运用钙化积分和冠状动脉血管分析，提高了冠状动脉硬化的检出率，可以作为冠心病普查的首选方法。但本次研究中有2 个病例的钙化严重干扰血管分析，导致不能准确进行血管狭窄程度的数据测量，可见目前MDCT尚不能完全替代DSA，DSA冠脉造影仍是冠心病诊断的“金标准”。
总之，通过实践笔者认为，冠状动脉钙化积分量与狭窄的严重程度无明显相关；而冠状动脉钙化量与冠状动脉狭窄的发生相关，钙化积分越高，则冠状动脉狭窄的发生率越高。
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作者单位：201900 上海，上海市宝山区宝山中心医院