点击显示 收起
【关键词】 药物治疗
Percutaneous vertebroplasty combined with chemical drug in metastatic spinal disease: initial experience
SHAO Guo-liang,YU Yan-ping,CHEN Yu-tang,et al.Department of Radiology , Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou 310022,China
［Abstract］ Objective To evaluate safety and effectiveness of percutaneous vertebroplasty （PVP） combined with chemical drug （THP） in patients with osteolytic metastatic spinal tumors （OMSTs）.Methods Twenty-two patients （age :32～76 years, mean age :57 years ） with OMSTs in 34 vertebrae underwent treatment of PVP combined with THP which be mixed into cement.There were 13 cases originated from lung cancer, 4 cases from breast cancer, 3 cases from liver cancer , 1 case from rectal cancer and 1 case from rhabdomyosarcoma. The involved vertebrae were 22 lumbar vertebrae ,10 thoracic vertebrae ,2 sacral vertebrae（S1）.The PVP was performed under guidance of C-arm DSA by transpedicular route ,and 2.5～6 ml cement mixture of polymethylmethacrylate （PMMA）（20g） and THP（10mg） was injected into the involved vertebral body.Results The success rate of puncture of vertebral body was 100 %. After PVP, pain relief was achieved in 19 of 22 patients （86.4%） , 2 patients were no improvement and 1 patient progressed.There was no serious complication.The follow-up assessment was conducted for 1 to 12 months after PVP , there was no recurrence or aggravation of pain.Conclusion Percutaneous vertebroplasty combined with regional chemotherapy is a minimally invasive and effective procedure for treatment of OMSTs, addition of chemical drug to cement mixture seems to reinforce the effect against tumor.
［Key words］ vertebroplasty；spine, metastasis;chemotherapy
经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP）已被广泛应用于椎体骨质疏松症引起的压缩性骨折及椎体溶骨性肿瘤等疾病的治疗。其创伤小，起效快，已成为这些疾病的主要治疗手段之一［1～5］。特别是椎体转移性恶性肿瘤，临床往往只能依赖放射治疗，但放射治疗会减弱骨重建能力，增加椎体塌陷的危险。应用PVP治疗，除有效止痛外，尚有增加椎体强度、稳定脊柱的作用。笔者应用PVP结合局部化疗药物注入治疗22例34个椎体转移瘤，探讨在PVP治疗的基础上结合局部化疗药物注入的临床疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院22例患者完整临床资料，共34个椎体。男14例,女8例。患者年龄32～76岁,平均57岁。其中13例肺癌，4例乳腺癌，3例肝癌，直肠癌和横纹肌肉瘤各1例。所涉椎体为腰椎22个，胸椎10个,第1骶椎2个，术前均经CT扫描检查，椎体后缘基本保持完整。所有患者均有较重程度的腰背疼痛。按世界卫生组织（WHO）分级:2例1级（轻度疼痛）, 12例2级（中度疼痛）, 8例3级（重度疼痛）。其中4例为放疗后疼痛症状仍无明显改善者。患者术前常规行血常规、出凝血时间、心电图等检查。
1.2 器械与药品 采用Murphy Quick PVP套装器械 （Cook公司）,骨穿针头端为斜面或三棱形两种，1.0 ml压力注射器; 外科不锈钢锤，GE 9800型C形臂数字减影血管造影X线机用于引导操作; 骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），系强生公司生产的Depuy低黏度骨水泥（PMMA）,助显剂为BaSO4干粉（高压消毒），以增加PMMA在X线下的显影。配置PMMA混合剂（骨水泥）时先在每20 g PMMA干粉中适量加入BaSO4（约5 g）和吡喃阿霉素粉10 mg并拌匀，然后加入PMMA单体液10 ml，在2～3 min内将配置好的骨水泥注入病变椎体内。
1.3 操作方法 操作在严格无菌状态下进行。采用俯卧位椎弓根入路，在正位透视下选择穿刺点, 腰椎、骶椎一般脊柱中线旁开2～4 cm处，胸椎1.5～2 cm,穿刺针与人体矢状面成15°～25°。用1%利多卡因作进针通道的局麻，然后行穿刺。术中双向透视引导穿刺。正位透视针尖应位于椎弓根牛眼征之内。当穿刺针经过骨皮质进入椎体时阻力较大时，可边旋转边进针或用外科锤帮助。胸椎穿刺时也可选择横突肋凹与上关节突之间途径进入椎体。穿刺针深度一般位于椎体前中1/3交界处（图1）。穿刺成功后用5 ml注射器手推非离子型对比剂1～5 ml行正侧位造影，观察对比剂在椎体分布形态，有无粗大静脉引流及引流方向和有无周围组织渗漏等。若发现异常可调整骨穿刺针斜面或调整角度。穿刺成功后在透视严密监视下用1.0 ml压力注射器注射准备好的骨水泥，当注射阻力很大或发现椎旁渗漏、椎旁静脉丛显影时即停止注射。当注射完毕后将穿刺针拔除即可。术中整个过程在心电监护下完成。
1.4 术后处理 观测心率、血压，平卧6 h，3天内根据情况酌情使用类固醇类药物，1周内复查CT观察骨水泥的分布情况、周围组织有无渗漏，以后根据情况随访复查。
2 结果
2.1 操作成功率 所有穿刺均获得成功（100%），其中4个椎体行双侧椎弓根途径穿刺，其余均行单侧穿刺。注入骨水泥量2～6 ml, 平均（3.7±1.2）ml（图2）。
2.2 临床效果 术后1周，对止痛效果进行评价。采用WHO 标准,将疼痛缓解程度分为:（1）完全缓解（CR），治疗后完全无痛;（2）部分缓解（PR），疼痛较治疗前明显减轻,睡眠基本不受影响,能正常生活;（3）轻度缓解（MR），疼痛较前减轻,但仍明显,睡眠受干扰;（4）无效（NR），与治疗前比较无减轻。其中,临床治疗有效组包括CR+PR ,治疗无效组包括MR+NR。本组22例中19例术后3天内症状明显缓解或基本无痛，有效率占86.4%。2例疼痛症状无改善，1例自觉有加重。术后1 周内CT复查显示PMMA主要分布在椎体内，11个椎体的椎旁、椎间盘内或椎管硬膜外有少量骨水泥漏出（30.9%）（图3），包括症状加重的1例患者，但都不需要手术取除。随访1～12个月疼痛改善患者原有症状未见复发或加重。CT随访亦未见病变椎体有进一步压缩现象。
2.3 并发症 1例患者术后疼痛有加重。无脊髓压迫症状，也无肺栓塞、感染等并发症，术后化疗反应也不明显。
3 讨论
恶性肿瘤转移到脊柱非常多见，且多以溶骨性破坏为主，患者疼痛剧烈,并可导致椎体破坏、塌陷，引起截瘫。自Galibert等［1］首次报道应用PVP治疗椎体血管瘤以来，PVP已被广泛应用于椎体溶骨性骨肿瘤及骨质疏松症引起的压缩性骨折等疾病的治疗，并取得了较好的治疗效果。目前认为PVP止痛机制主要与下列因素有关:（1）注入骨水泥能提高脊柱的生物力学性能，固定显微骨折，减少骨折断端的微小移位，从而减少对痛觉神经末梢的刺激；（2）骨水泥的聚合可产生50 ℃以上的高温，破坏肿瘤细胞及痛觉神经末梢细胞；（3）骨水泥阻断了局部肿瘤组织的血流；（4）骨水泥单体对肿瘤细胞及神经细胞的细胞毒作用。Deramond等［ 3 ］对234例患者进行了PVP，其中101例恶性肿瘤患者中80%以上取得明显止痛效果，生活质量得到改善。长期随访显示，即使只行PVP而没有放疗的情况下仍有2/3的病例疼痛持续缓解。综合文献报道，采用PVP治疗脊椎肿瘤，止痛有效率在80%～95%［2～4］。本组患者22例中有19例症状缓解，有效率达86.4%,且止痛作用起效快，在3天内症状得到改善。同时由于骨水泥聚合后硬化所产生的机械性作用有助于加强病变脊柱的生物力学作用，使脊柱变得稳定，可防止新的或进一步的椎体塌陷，本组患者CT随访未见病变椎体有进一步压缩现象。对此，有学者认为在选择PVP治疗的适应证患者时可包括无症状但有高度椎体塌陷危险的原发性或转移性椎体溶骨性破坏患者。对于PVP治疗术中采用单侧或双侧椎弓根穿刺的选择，应根据具体情况而定，一般情况下单侧即可，若肿瘤范围明显超越椎体中线,单侧注射难以覆盖大部分病灶时则采用双侧注射。有学者［4］对单侧注射法与双侧注射法进行了对比研究，结果显示椎体内骨水泥的分布状况、患者疼痛症状的缓解等方面无明显差别，但单侧注射法显然降低了手术的时间、风险和X线辐射量。本文结果也显示大部分椎体肿瘤患者行单侧注射即可达到止痛的目的。对于骨水泥的注射量，虽然从维持脊柱的稳定性理论上出发应该尽可能地充盈椎体，但实际应用显示PVP治疗后其止痛效果与骨水泥充填比例关系不大，且增加骨水泥量也相应的将增加骨水泥的渗漏等并发症［5，6］。文献报道胸椎平均5 ml，腰椎7 ml为上限，本组病例用量为2～6 ml。虽然PVP术有明显的止痛和稳定脊柱的作用，但对于局部肿瘤组织作用非常有限。由此，利用阿霉素等抗肿瘤化疗药能够在骨水泥在中缓慢释出的特性［7］，有学者报道在行PVP术的同时，在骨水泥中加入化疗药可增强局部抗肿瘤作用［6］。笔者采用在骨水泥中加吡喃阿霉素的方法进行治疗，旨在探讨可行性和临床安全性，从治疗的结果显示术后疼痛缓解率较高，达86.4%，并未观察到由此增加的任何明显不良反应，至于加入化疗药对PMMA聚合和加固椎体的稳定性有无影响，笔者从体外骨水泥聚合后的硬度观察和术后对患者的CT随访结果显示似乎无明显影响或影响不大，对此需要作进一步观察研究。
【参考文献】
1 Galibert P,Deramond H,Rosat P ,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie，1987，33（2）:166-168.
2 Shimony JS,Gilula LA, Zeller AJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for malignant compression fractures with epidural involvement.Radiology,2004,232（3）:846-853.
3 Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: technique, indications and results.Radiol Clin North Am,1998, 36:533-546.
4 Ann K,Mary E,Jacques E,et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty: initial experience.Radiology,2002,222:729-736.
5 孙刚，丛永健，张康莉，等.应用国产药械行经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.医学影像学杂志, 2003，13：540-543.
6 陆军，张贵祥，范黎，等.经皮穿刺椎体成形术治疗脊柱转移瘤.实用放射学杂志，2003,19:154-157.
7 林建华，张文明，戴柏川，等.阿霉素—磷酸钙骨水泥缓释体系的制备及体外药物释放试验.中国骨肿瘤骨病, 2003,2：209-211.
作者单位：310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院放射科（△放疗科，★消化科）