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【关键词】 动脉栓塞 肝肿瘤 动静脉瘘
1 病历摘要
患者，男，69岁，因体检发现肝脏占位1月余入院。患者1月余前因既往乙肝病史常规健康体检，肝脏CT示肝硬化、右肝巨块型肝癌伴门静脉瘘，血AFP大于1750 ng/ml，总胆红素3.25 mg/dl，白蛋白2.98 g/dl，谷丙转氨酶168 u/L，谷草转氨酶300 u/L。患者入院后诊断右肝癌伴静脉瘘、肝硬化，经会诊确认无手术指征，具备介入治疗的条件。肝脏DSA示右肝Ⅷ段肿瘤染色，周围见快速回流的门静脉影及右肝膈顶缓慢回流的肝静脉影，分别采用微导管对供血动脉进行超选择性造影（图1、图2），根据患者病灶特点，为防止术中碘油漏至门脉及肺内从而引起肺等异位栓塞，采用弹簧圈及明胶海绵对部分参与瘘的肝动脉进行栓塞，而后再次造影示无明显静脉瘘显影，经碘油配合化疗药物治疗后二十余天复查肝脏CT示肝内病灶少量碘油沉积，大部分碘油被冲刷，而后对肝脏病灶行超声引导下无水酒精消融3次，每次间隔3天，每次注射无水酒精约4 ml，末次治疗后复查肝脏CT示肝内病灶内上缘部分病灶已经坏死（图3）。1周后待患者身体恢复后对病灶行再次介入治疗，造影示肝内病灶经无水酒精消融后内部肿瘤染色减少，无明显肝静脉瘘，仅残留少部分门脉瘘（图4、图5），术中对参与门静脉瘘的肝动脉运用弹簧圈及明胶海绵行再次栓塞后，对参与肿瘤供血的两支血管行碘油栓塞，造影示病灶血供明显减少，1周后再次复查肝脏CT示肝内病灶大部分碘油沉积密实（图6），两周后复查肝功能示总胆红素1.25 mg/dl，白蛋白3.80 g/dl，谷丙转氨酶60 u/L，谷草转氨酶108 u/L。
2 讨论
肝脏动静脉瘘（intrahepatic artefiovenous shunting）是指肝固有动脉与门静脉或与肝静脉之间形成异常吻合支，其中肝动脉—肝静脉瘘远较肝动脉—门静脉瘘少见，临床上肝内动静脉瘘主要见于肝癌，文献报道其发生率为22%～63%［1～3］，根据动静脉血流的方向把肝癌动静脉瘘分为肝动脉—肝静脉瘘及肝动脉—门静脉瘘；根据动静脉瘘发生的部位分为中央型和周围型［4］。肝癌动静脉瘘与门脉高压与肺转移关系密切，是影响肝癌预后的主要因素之一，肝癌栓塞治疗的疗效决定于碘油在肿瘤内沉积的程度，由于肝癌合并静脉瘘的存在，改变了肿瘤的血流动力学特点，影响了富血供肿瘤的血供，导致碘油沉积不良，给患者的治疗及预后带来不良影响。过去认为肝癌合并静脉瘘是肝癌栓塞治疗的禁忌证［5～7］，但随着介入治疗技术和材料的发展，对肝癌合并静脉瘘的患者进行有选择的综合性治疗后再栓塞是可行的且安全的。笔者发现目前文献报道大多是针对肝癌合并门静脉瘘的处理，而针对肝癌肝静脉瘘的文献报道很少。在常见的肝癌合并动静脉瘘的处理中，主要方法有明胶海绵、弹簧钢圈、无水乙醇及PVA颗粒等栓塞瘘口，以及经皮穿刺肝内病灶无水酒精消融术，但上述方法均各有利弊:明胶海绵与弹簧圈，其栓塞部位主要在中小动脉，弹簧圈可永久性栓塞血管，在栓塞瘘的同时亦将肿瘤大的供血动脉阻塞，影响了肿瘤内部的碘油沉积，降低了治疗效果，但二者与明胶海绵比较具有价廉、取材方便、容易制成各种形态的优势，对多分支血供供血且存在瘘的病例中，明胶海绵可暂时封堵瘘口而又不直接影响、不参与静脉瘘的其他分支的碘油栓塞，提高了碘油沉积的效果。无水酒精血管内注射用量不易控制，如经肝静脉瘘至肺内容易出现肺梗死，如经门脉栓塞容易导致过量栓塞或异位栓塞，且部分患者无法耐受术中的疼痛，故临床不易推广。PVA颗粒在肝癌合并静脉瘘的治疗中与无水酒精动脉内注射同样具有用量不易控制的缺点，且其尺寸的选择难于控制。经皮肝穿刺无水酒精消融术尽管盲目性大、受病灶在肝内的位置限制性很大，但随着B超或CT引导下穿刺技术的提高，目前该方法在复杂性肝癌静脉瘘的综合治疗，特别是伴有明显肝静脉瘘的临床治疗中具有不可替代的作用。首先，有文献报道，肝动脉和肝静脉的解剖距离较肝动脉和门脉的远，所以对伴有肝静脉瘘、封堵不彻底甚至无法封堵的大的瘘口经导管内方法常常无法直接堵塞瘘口，从而丧失了介入治疗的机会，此时应用无水酒精经皮注射可以使肿瘤内部及周边营养血管变性，血管内皮细胞破坏，血栓形成导致血供障碍，从而可使瘘口闭塞，使碘油栓塞成为可能，并且阻断了动静脉分流，减轻门脉高压症状及其引起的消化道出血。其次，由于肿瘤的侵袭性导致动静脉瘘“死灰复燃”，多次的介入栓塞治疗效果不佳，不但加重了肝功能的损害，而且给患者的经济带来很大的负担，此时可采取B超或CT引导下经皮无水酒精消融的方法对瘘口周围多点、多次注射，既可使肿瘤细胞脱水固定，蛋白质凝固变性，使肿瘤部分坏死、瘘口缩小甚至消失，为肝癌病灶的再次插管化疗栓塞提供了机会，提高了单次栓塞的效果，增加了病灶内的碘油沉积程度（图6），又控制了静脉瘘的继续发展,延缓了肝内及肺内转移的速度,改善了肝功能，从而提高了疗效。本病例经过首次TACE术后对肿瘤的血供情况详细评价，对经导管内方法无法封堵的静脉瘘运用经皮无水酒精消融术后，再次配合TACE术，为晚期肝癌的治疗提供了一线生机，病灶碘油沉积良好,肝功能转好,生活质量提高。
图1、图2 右肝Ⅷ段肿瘤门脉瘘经弹簧圈栓塞后造影示心膈角见快速回流的肝静脉影（箭头） 图3 无水酒精消融后CT复查示病灶内部分病灶已坏死液化 图4、图5 DSA示病灶周围肝静脉瘘已消失，仅残留少量门脉瘘（双轨征），经碘油栓塞后病灶染色明显减少 图6 CT复查示病灶碘油沉积总体良好
可见，在肝癌合并复杂性动静脉瘘病例的治疗中,经皮无水酒精消融术对导管内方法无法处理的难治性静脉瘘的治疗起到了一定的辅助作用，既为无介入治疗指征的患者提供了治疗的机会又缩短了治疗的病程，既经济又方便，提高了晚期肝癌的介入治疗效果。
【参考文献】
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作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第二医院放射科