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【摘要】 脑微出血（CMBs）是脑内微小血管病变所致的以微小量出血为主要特点的脑实质亚临床损害。在梯度回波T2*加权成像上，CMBs表现为一个或多个斑点状信号缺失灶，直径2～5 mm，周围无水肿。组织病理学证实，信号缺失主要是因纤维透明样变性的微动脉血液微量外渗，导致含铁血红素的沉积所致。CMBs在临床上很少被发现，但对各类脑卒中患者甚至健康老年人行梯度回波T2* 加权成像检查时，均有不同的出现率。研究表明，微出血的存在对脑出血有预测意义，可能与缺血性卒中后出血转化密切相关，并且有一定区域联系。在此基础上，微出血的存在可以对缺血性卒中患者选择使用祛聚、抗凝及溶栓药物提供指导。
【关键词】 脑微出血 磁共振成像 卒中
近年来，随着梯度回波T2* 加权成像（gradient-echo T2*-weighted imaging，GRE-T2*WI）技术的临床应用，脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）已成为目前脑血管病的研究热点之一［1～3］。研究证实，CMBs的出现与脑出血（Intracerebral hemorrhages，ICH）、高血压、小血管疾病密切相关，是具有出血倾向的微血管病变的标志［4］。本文就CMBs的概念、病理学特征、发生率与分布特点、相关因素分析、不同MRI检查序列检出CMBs的能力、影像学鉴别诊断以及CMBs与卒中治疗等方面的研究进展做一综述。
1 CMBs概念
CMBs是在GRE-T2*WI应用于临床后由Offenbacher 等［5］首次提出，为脑实质内直径2～5 mm的局灶性无信号区。以后的诸多研究大多支持这一观点，但有些学者认为CMBs的部分病灶直径可大于5 mm。值得注意的是，CMBs的概念尚存在一些争议：首先，GRE-T2*WI上低信号区不仅可以是出血，而且也可以是其他病理、生理改变甚至是伪影所致。其次，即使病因学是正确的，CMBs也并不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态［6,7］。
2 CMBs的病理学特征
病理学研究证实，造成GRE-T2*WI上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞，可能还包括少数Charcot-Bouc-hart微动脉瘤，同时还有细小动脉透明变性或淀粉样物质沉积。
Fazekas等［8］对11例因ICH死亡的脑组织标本进行MRI及相关组织病理学研究，发现7例共34处MRI信号缺失区，其中21处可见局灶性含铁血黄素的沉积，仅2例含铁血黄素沉积患者无MRI信号改变。学者推断在GRE-T2*WI上出现的小的信号缺失提示陈旧性血液外渗并与不同起因的、具有出血倾向的小血管病变有关。Tanaka等［9］的研究发现，3例ICH患者出现的MRI信号缺失系由动脉硬化性微血管和小的梗死灶周围含铁血黄素沉积所致。这些研究表明，微小血管周围含铁血黄素沉积是CMBs表现为MRI信号缺失的形态学基础。
3 CMBs的发生率与分布特点
由于没有相应的临床表现，以往CMBs很少被发现和重视。近年来，随着MRI的推广，在各类脑卒中患者甚至健康老年人中行GRE-T2*WI检查时，CMBs均有不同的发生率。数据相差较大可能是连续入组的病例数较少、纳入标准不同以及应用的检查技术不同（自旋回波、梯度回波或二者同时应用）所致。CMBs在原发性脑出血（primary intracerebral hemorrhage，PICH）患者中的发生率较高，为33%～80%，在缺血性卒中患者中为26%～68% 。最近一项在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中进行的研究发现，仅2%的TIA患者存在CMBs，提示CMBs在TIA患者中并不常见。据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）患者中，25%～69%存在CMBs 。5%～7.5%的健康老年人也存在CMBs［10,11］ 。
CMBs的区域分布以基底节/丘脑区最为多见，其次为皮质—皮质下区，幕下区（包括脑干和小脑）则少见，表明脑卒中患者CMBs也有一定区域分布，在基底节区/丘脑区、皮质—皮质下区出现率较高。同时，这些位置也是脑卒中的好发部位，提示CMBs与卒中特别是出血性脑卒中的进展有关。
4 CMBs的相关因素分析
腔隙性脑梗死和脑白质改变通常被认为是由微血管受损所致的病变，其严重程度在一定程度上反映微血管损伤的情况。一些研究结果显示，CMBs的数目与腔隙性脑梗死的数目和脑白质改变的程度呈正相关，提示CMBs与腔隙性脑梗死和脑白质改变同属微血管病变，CMBs的数目越多，微血管病变越严重，出血倾向就越大［12～14］。
脑出血、腔隙性脑梗死和脑白质改变均已被普遍认为与高血压所致的脑内微血管病变有关［15］。高血压可以引起脑内微小动脉透明变性、Charcot-Bouchard微动脉瘤和动脉中层退行性变，可使血管在形成微动脉瘤之前或之后破裂。病理学研究发现CMBs多位于这些小动脉或微动脉瘤的周围，推测高血压导致的微血管病变在CMBs发生中起着重要作用。有研究显示，CMBs与高血压明显相关而与糖尿病病史间无明显相关性，说明高血压可能是CMBs发生的危险因素，而糖尿病相关的脑卒中可能有不同的病理生理机制。
5 不同MRI检查序列检出CMBs的能力
GRE-T2*WI作为一种磁敏感加权成像（Susceptibility-Weighted Imaging，SWI）序列，对磁场的不均一性非常敏感，主要是因为其信号仅由读出梯度的反转产生，而无需180°的相位重聚脉冲，因而不能校正局部磁场不均匀引起的失相位，造成信号的缺失。如前所述，CMBs主要是由含铁血黄素在血管周围间隙沉积所致，且多位于直径小于200 μm血管周围。含铁血黄素为一种顺磁性物质，能造成局部磁场不均匀，从而在GRE-T2*WI上表现为圆形、质地均一、边缘清楚、直径2～5 mm的局灶性信号缺失区（focal areas of signal loss），周围无水肿。 EPI-T2*WI也是一种较常用的SWI序列，是在梯度回波的基础上发展而来的，以读出方向连续施加梯度场的方法来产生多个梯度回波，可以在一次激发后得到所有的空间信息，是目前最快的MRI成像方法，特别适用于不合作、烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此外，由于EPI技术采用一组梯度回波，故对磁敏感效应具有较高的敏感性。
Nighoghossian等［16］的研究结果表明，CMBs在GRE-T2*WI序列上显示良好，而SE T1WI、FSE T2WI和DWI序列均未能显示。虽然EPI对显示出血敏感，但采用EPI检出的CMBs数目较GRE-T2*WI无明显差异, 且图像信噪比欠佳，说明GRE-T2*WI仍是检测CMBs的首选方法，EPI可作为GRE-T2*WI的补充手段。
6 CMBs的影像学鉴别诊断
CMBs的鉴别诊断包括导致GRE-T2*WI信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMBs难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与CMBs类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA），尤其是Ⅳ型CA与CMBs难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。此外，CMBs还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechial lesions）、毛细血管扩张症相鉴别［1,17］。由此可见，对于GRE-T2*WI信号缺失的原因，应根据病史，病变的位置、数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。
7 CMBs与卒中治疗
CMBs研究对卒中的治疗，特别是急性缺血性卒中的治疗具有指导价值。研究发现，有CMBs的急性脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生出血转化的概率明显高于无CMBs的患者。治疗前MRI上发现少量CMBs的缺血性脑卒中患者仍可安全地接受溶栓治疗，而多发的CMBs则可能是弥漫性出血倾向的表现 ［18,19］。因此有学者提出，对准备实施溶栓、抗凝治疗的患者应预先进行GRE-T2*WI检测。既往CT确诊有ICH病史者是溶栓禁忌证，但对于GRE-T2*WI发现的CMBs是否可行溶栓治疗尚无相应指南，提前发现有可能导致溶栓后出血转化的因素，将有助于溶栓病例的筛选，从而最大限度减少合并症的发生。CMBs对卒中患者溶栓、抗凝药物治疗的影响仍需进一步的前瞻性研究。
总之，CMBs在脑卒中患者有较高的发生率，并有一定区域分布性，其与高血压、腔隙性梗死及脑白质改变有明显相关性。CMBs与脑卒中，特别是与出血性脑卒中有密切关系，可能是一项新的出血性转化的危险因素和预测指标。最近的研究表明，CMBs与脑血管疾病患者的认知功能损害有关［20］。因此，一些学者认为对脑卒中患者应常规行GRE-T2*WI检查以检测CMBs，从而为临床评价有无进行性出血倾向的微血管病变及其严重程度提供信息，对于减少出血性脑卒中、血管性痴呆的发生，改进卒中患者治疗方案以及判断预后具有重要的临床意义。
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作者单位：300121 天津，天津市人民医院影像部