点击显示 收起
【关键词】 胸腔积液 影像学诊断
胸腔积液的出现意味着患者存在严重的局部或全身性疾病，在临床的诊断和处理中，影像起主要作用。近年来，国外在胸腔积液影像诊断方面取得了一定的经验，现总结如下。
1 胸腔积液
1.1 X线表现 游离胸腔积液的分布取决于患者的体位。站立位时，液体最初积聚在肺下区域，即胸腔的底部，这可引起一侧横膈上抬的表面现象，并伴其横膈变平。胸腔积液在200 ml以上，后前位胸片上可见一侧肋膈角变钝，但也有患者胸腔积液>500 ml也无肋膈角变钝的表现。在对胸腔积液的检查中，病侧卧位较站立位更敏感，前者能显示5 ml左右的胸液，然而，双侧胸腔积液在仰卧位胸片中容易被忽视。将病侧卧位与仰卧位胸片进行比较，胸腔积液显示的敏感性为67%~70%。在仰卧位的患者中，X线片当一侧胸部的透亮度减低而不掩蔽肺血管纹理、肋膈角变钝或有肺尖帽样阴影时，应怀疑胸腔积液。后者是因为仰卧位时，胸腔积液积聚在胸腔最低垂的部位肺尖所致。
叶间裂内或纵隔旁的游离胸腔积液可类似于局限性胸腔积液或一肿块，可经不同体位的胸片观察游离胸腔积液的移动而鉴别。
1.2 超声表现 在胸腔积液方面，超声检查虽明显优于X线，但仍存有一定限度：（1）难以鉴别薄层胸腔积液和胸膜肥厚、多房积液和含液肺囊肿。因受胃中液体和气体的掩盖，难以识别左下少量胸腔积液。（2）有时难以预知何种胸膜病变可能穿出液体。
胸腔的漏出液和渗出有同样的X线表现，但用超声波可以区别。20世纪80年代初期，Hirsch等对50例胸腔积液的患者进行了超声波研究，表现为渗出液的19例中有15例（79%）影像中含有分隔。近年，Yang等对320例患者研究了回声信号在鉴别胸腔积液性质中的价值，认为胸腔积液伴有多处分隔，多处无隔或同种声源的患者，其胸腔积液是渗出液。此外，胸膜增厚的存在或胸腔积液同时伴有肺实质的病损，也是渗出性胸腔积液的指征。低回声液体即可是漏出液，也可为渗出液。尽管回声信号区别胸腔积液与实质性胸膜病灶优于X线平片，但这两种方法的结合应用比单用X线平片（68%）或单用US（92%）更精确（98%）。
1.3 电子计算机断层扫描（CT）表现 CT在显示胸膜病变对胸壁、纵隔及横膈的侵犯方面明显优于普通X线检查，但在区别其性质为漏出性、渗出性或胆固醇性的价值不大。对于血性胸腔积液，由于其CT值较高而有相对的特异性。大量胸腔积液时，肺内病变往往被掩盖，用多体位CT扫描，可以发现隐蔽性病变。增强扫描，可因肿瘤病灶的增强而与胸腔积液鉴别。
在胸腔积液与腹水的鉴别方面，可以通过以下四种征象加以分析。（1）横膈征（the diaphragm sign）：通过胸腔积液和腹水与横膈关系不同的分布情况来鉴别胸、肺和胸膜位于一侧横膈凸面的附近和外围，而腹水及腹腔脏器则位于一侧横膈的附近和中央。（2）界面征（the inferfuce sign）：液体和肝、脾之间的界线。腹水患者此界线清晰，而胸腔积液此界线模糊。可以推断，后者是由于液体和肝、脾之间插入了横隔所致。（3）膈角移位征（the dispiaced crus sugn）：横膈角被胸腔积液推移向前，这是由于横膈角和脊柱之间被液体插入所致。腹水不会产生这种移位。（4）裸区征（the pare areg sign）：所谓裸区即肝右叶缺乏腹膜覆盖的部位，此区域肝脏直接附着于后腹壁，故在此平面，肝脏后无腹水［1］。
在对所有的胸腹腔积液患者进行诊断时，这四大征象均应被评估，因为应用单一征象去评估可致诊断不明或误诊。Griffin在对伴胸腔积液、腹水或二者同时存在的52例患者CT回顾中，应用这四大征象，所有患者的积液均得以正确诊断［2］。
鉴别腹水与腹内容物在的误区包括膈肌反转和下叶不张。如存在膈肌反转，胸腔积液则位于其中央而不在横膈的外围，此情形通常是大量胸腔积液的结果，并可通过其邻近组织断面的影像加以区别［3］。
1.4 核磁共振（MR）表现 在鉴别胸腔积液的性质方面，MR优于CT。Davis等将MR影像与22例患者行胸腔穿刺术的结果进行对比，表明在漏出液、单纯胸腔积液以及癌性或炎性胸腔积液的MR信号特征上有明显不同。采用第三回波和正常的MR强度，混合性胸腔积液较单纯性胸腔积液信号，而后者较漏出液信号强。此外，乳糜性胸腔积液在MR上信号强度特别类似皮下脂肪。MR也可用来区别胸腔积液和实质性病变、胸膜肿瘤，但目前临床应用是有限的。
2 脓胸
发生脓胸时，胸腔内的脓性液体比较黏稠，容易产生胸膜增厚及粘连。
2.1 X线表现 脓胸最初的X线发现是胸腔积液的存在，其常为单侧性，如为双侧胸腔积液，则受感染侧胸腔积液量明显多于对侧。肋骨长期受脓性液体的刺激而有骨膜反应，表现为沿多根肋骨的上、下缘有增密的条索阴影出现，可为多层，以在下缘尤为明显［4］。
2.2 CT表现 近年来，CT特别是高分辨率CT（HRCT）在脓胸的诊断上起着重要的作用。静脉注入造影剂后，脏、壁层胸膜的增强，胸膜外、肋下组织的增厚以及胸膜外脂肪层CT值增高等表现，在大多数脓胸患者中是存在的，而在漏出液的患者中则罕见。
此外，CT是鉴别脓胸与周围型肺脓疡最好的方法。脓胸在CT上的特征是：脓胸呈椭圆形，内壁光滑，与移位的肺之间有一明显的分界，其远端的血管和支气管扭曲、移位。当然，这些特征虽有助于诊断，但并不绝对可靠［5］。
3 癌性胸腔积液
癌性胸腔积液多为胸膜本身的恶性变或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜所致。
3.1 胸膜间皮瘤 胸膜向皮瘤在X线片上通常表现为不规则的或结节状的胸膜增厚，伴或不伴胸腔积液，少数表现为胸膜肿块或胸膜结节。典型患者，由于胸膜瘤的收缩，胸腔积液常不伴有纵隔向对侧移位。CT对表现间皮瘤的存在与否及范围的评估优于普通胸片。此外，在CT片上，50%以上的患者可以看到肿大的淋巴结，包括气管、支气管、横膈前和乳内淋巴结。Montalvo提出，恶性间皮瘤的患者，MR显示均有周围的胸膜增厚，MR在冠状面能对肺尖部、横膈、膈下等病变的侵犯，以及了解肿瘤与纵隔结构的关系有较大的价值。US有助于鉴别诊断肿瘤与胸膜的关系。由于胸腔积液是良好的声窗，肿瘤显示尤为清楚。如果胸膜回声被压向内侧，肿瘤内侧覆盖着胸膜、肺空气回声同肿瘤或胸膜回声形成钝角、则常见于胸壁肿瘤。而胸壁侧能见到胸膜回声，但不明显，伴有肥厚、肿瘤压迫空气回声，见于胸膜肿瘤和局限性包裹性胸膜炎。
3.2 胸膜转移性肿瘤 Leung等对74例证实不同胸腔积液患者的CT表现进行了研究，提出以下几点特征有助于转移性癌性胸腔积液的诊断：（1）周围的胸膜增厚；（2）结节样胸膜增厚；（3）壁层胸膜增厚>1 cm；（4）纵隔胸膜侵犯。这些特征在良性胸腔积液中是少见的。因为，恶性胸膜疾病趋向于侵犯全部胸膜面，而反应性胸膜疾病常不影响纵隔胸膜，但结核性脓胸例外。
4 结缔组织疾病及其他
所有的胶原血管性疾病和结缔组织疾病都可以不同程度地侵犯呼吸系统，引起灶性或广泛性病变。肺类风湿病在X线平片或HRCT中常呈蜂窝状改变，主要分布于两下肺基底部胸膜下为主，以膈肌面上方层面较明显。此病胸膜增厚常见，胸腔积液少见，且以单侧性多见。通常发现胸腔积液时肺内改变较轻，甚至可不伴肺内改变。进行性系统硬化症胸部改变包括纤维性肺泡炎及肺血管病变，胸腔积液罕见。胸腔积液或胸膜增厚是系统性红斑狼疮最常见的表现，X线及CT上大多呈双侧少量积液，同时伴两肺多发性或呈叶性分布的肺实变阴影，以两侧肺底外带较显著。混合性结缔组织病肺受累占20%~85%，胸腔积液常见，通常量少可自行消失。HRCT比常规CT及胸片更容易显示其轻微的胸膜增厚。肺韦格肉芽肿CT和HRCT表现呈多发结节或肿块，可同时伴有胸腔积液。肺淋巴管肌瘤病仅发生于女性，可能为与雌激素有关的罕见病，由于淋巴管和胸导管的阻塞可引起淋巴回流障碍及淋巴管破裂，而致60%的患者出现乳糜胸腔积液，40%合并气胸。HRCT可清楚显示两肺广泛小囊状影，胸腔积液可单侧或双侧，部分可见反复发生的气胸。
【参考文献】
1 冯亮，陈君坤.CT读片指南.南京：江苏科学技术出版社，2000，275.
2 刘相林，丁伟.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学.天津：天津科技翻译出版公司，2001，134.
3 罗词文，李长生.胸腔积液诊疗学.北京：科学出版社，2001，254.
4 邹仲.胸部X线诊断学.上海：上海人民出版社，1974，282.
5 纪建松.CT诊断袖珍手册.北京：人民军医出版社，2007，143.
作者单位：028000 内蒙古通辽，通辽市蒙医研究所