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【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT血管造影（SCTA）在头颈部血管性疾病的临床应用价值。方法 采用16排螺旋CT血管造影，应用容积重建技术、多平面重建、最大密度投影、表面遮盖显示等后处理软件诊断71例临床怀疑头颈部血管性疾病患者。结果 发现颅内动脉瘤26例，动静脉畸形9例，动脉硬化狭窄或闭塞20例，颈动脉体瘤1例。结论 SCTA可以作为头颈部血管性病变筛选的首选影像学检查方法。
【关键词】 体层摄影术 螺旋计算机 血管造影 头颈部血管性变 临床应用价值
Study and applications of 16-slice spiral computed tomography angiography on head and neck
AN Chang-fu,LIU-Yang,PANG Rui,et al.TCM Hospital of Changji，Changji 831100,China
［Abstract］ Objective To study the value of 16-slice spiral computed tomography angiography（SCTA）in clinical application of head and neck vascular diseases.Methods Using volume rending technology（VR），multi-planar reconstruction（MPR），and maximum intensity projection（MIP），which were shipped with the CTA software，diagnoses of head and neck vascular diseases were made in 71 cases that had received spiral computed tomography angiography（SCTA）examinations.Results Among the 71 cases，26 were diagnosed as intracranial aneurysm，9 cases as arteriovenous malformation，20 cases as arteriostemosis,arteriosclerosis or vascular obstruction，1 case as carotid body tumor.Conclusion 16-slice spiral computed tomography angiography could be used as the first choice in screening of head and neck vascular diseases.
［Key words］ tomography，spiral computed;angiography; head and neck vascular disease;clinical value
颅内血管性病变及短暂性脑缺血（cerebral transient ischemic at-tack，TIA）是神经系统急症，如果不及时诊断治疗，短时间内可危及患者生命。多排螺旋CT血管造影（spiral computed tomogarphy angiography，SCTA）可清晰显示两侧颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉及大脑Willis环，可以快速诊断动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、静脉瘤以及相应血管狭窄闭塞、动脉硬化等多种疾病。现将我院16排螺旋CT从2007年11月使用以来，做SCTA检查的患者71例，就其临床价值加以介绍与讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 71例患者按单纯头部SCTA扫描、头颈部联合SCTA扫描分为两组。第一组（头部SCTA扫描）：本组41例，男17例，女24例，年龄7～68岁，平均47岁。SCTA扫描前均行CT平扫，发现蛛网膜下腔出血22例，脑内血肿9例（其中脑内血肿并蛛网膜下腔出血4例），脑实质内异常密度影3例，平扫无异常7例。第二组（头颈部联合SCTA扫描）：本组共30例。其中29例为临床怀疑TIA患者，男16例，女13例，年龄39～83岁，平均62岁。另外1例，男，21岁，查体见颈部可活动肿块并可触及搏动，超声提示颈动脉体瘤可能。
1.2 影像学方法 使用SIEMENS公司的Somatom Sensation 16螺旋CT扫描机，先行常规横断面CT平扫，然后螺旋扫描方式扫描，FOV 20 cm，扫描条件：120～140 kV，40~120 mAs，矩阵512×512，层厚5 mm，床速24 mm/s，螺距1.15∶1，延迟时间10～15 s。造影剂为优维显 （370 mgI/ml），用量60~100 ml。第一组扫描范围从C1至颅顶。第二组从主动脉弓至颅顶的动脉期扫描，结束后均立即回扫获得静脉期图像。应用SCTA软件进行容积重建（VRT）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）显示脑血管。用剪切技术去除颅骨，必要时行表面遮盖法 （SSD）、仿真内镜（FLY THOUGH）显示观察。
2 结果
2.1 第一组 阳性病例35例，诊断颅内动脉瘤26例，其中前交通动脉瘤12例（图1），大脑中动脉瘤7例（图2），颈内动脉颅内段动脉瘤3例（图3），椎动脉瘤1例，大脑后动脉瘤1例，颅内多发动脉瘤2例。诊断动静脉畸形9例（图4）。无异常病例6例。
2.2 第二组 阳性病例21例，诊断动脉硬化狭窄16例（图5），诊断动脉闭塞4例，诊断颈动脉体瘤1例（图6）。无异常病例9例。
图1 大脑前交通动脉瘤（箭头） 图2 大脑中动脉瘤（箭头） 图3 颈内动脉瘤（箭头） 图4 左侧枕叶动静脉畸形 图5 右侧颈内动脉狭窄（箭头） 图6 左侧颈动脉体瘤
3 讨论
面对脑血管疾病的高致残率、致死率，如能在脑血管急性意外短时间内做出诊断，指导临床治疗，可以明显改善患者预后及降低死亡率。
SCTA是利用三维成像进行血管性病变诊断的方法，技术选择决定着SCTA成像的成败。16层SCTA技术选择主要因素有三点，（1）注射参数：包括注射速率、注射总量及扫描延迟时间。采用注射速率3.0～3.5 ml/s。如果注射速率低于2.5 ml/s，动脉内造影剂达到峰值时浓度较低，直接影响重建图像的质量；注射速度超过4 ml/s，注射时容易穿破血管壁，且出现造影剂不良反应几率明显加大。总注射量为60~100 ml，造影剂最好使用非离子型。扫描延迟时间必须使扫描与血管峰值强化的平台期同步。（2）扫描参数：由于扫描范围增大，空间分辨率下降，所以应根据诊断目的和靶血管情况选择合适的参数，尤其是选择适合的层厚、螺距等。本组病例均采用层厚0.75 mm，螺距1.15∶1。（3）图像后处理方法：CT血管成像是将螺旋CT扫描与计算机三维图像重建两种技术结合来显示血管结构。三维重建是图像后处理技术的一大飞跃。VR技术是目前最接近常规血管造影的最高级别的三维显示方法，它不需要调节阈值，能够根据扫描原始数据各种成分的比例进行像素分类，以不同的色彩显示，成像图像清晰、直观、立体感强，可以三维任意旋转。MIP在SCTA中应用广泛，但耗时。通过计算机处理，对被观察的CT扫描体积进行数学线束透视投影，每一位线束所遇到密度值高于所选阈值的像素或密度最高的像素，被投影在与线束垂直的平面上并可以从任意投影方向进行观察。主要常用于显示具有相对较高密度的组织结构。SSD方法的准确性与阈值范围的选择有关，容积资料丢失较多，使细节显示不佳，如果阈值调节过低，血管显示毛糙，周围组织显示过多;阈值调节过高，易造成管腔狭窄的假象，分支结构显示少或不能显示。所以适当的阈值选择是关键。MPR是一种简便的二维成像方法，能有效地进行冠状位、矢状位、横断位及任意平面上的重建。不同的技术有各自的优势，技术互补，能更好地发现和诊断头颈部血管性病变。两组所有病例全部采用MIP、VRT两种技术进行图像后处理，部分病例使用MPR、SSD技术辅助诊断，均取得较好的血管图像显示。值得提出的是对原始横断面薄层图像一定要认真观察，会对正确诊断起到重要的作用。
CT及MR成像技术的快速发展及成熟，SCTA、MRA在很多方面上正在逐步取代作为金标准的、传统的DSA。DSA检查，由于复杂、费用高、有创伤性，且术中还易诱发脑出血、脑血管痉挛等并发症，大量脑出血、脑疝等病情危重的急性脑血管意外不宜做DSA检查，限制其应用价值。而SCTA较DSA有明显的简便、快捷、安全、无创伤性、费用低等优势。尤其是16层螺旋CT的使用，较前单排具有无法比拟的优势，能够更清楚地显示血管，更好地显示血管分支。73例受检者，除5例一侧或两侧大脑中动脉显示不能达到四级（4例脑梗死病例一侧大脑中动脉栓塞除外），余均能显示至四级或以上，显示率93.2%。SCTA还有以下优点：（1）SCTA受患者病情因素限制少，尤其适合对于急性脑血管意外一些危重患者，这是DSA所不及的。（2）SCTA可清楚地显示动脉瘤的部位、形态和瘤颈的长短宽窄，并可通过三维任意角度旋转，清晰地显示动脉瘤的起始部位、瘤体伸展方向及其与周围血管的关系等。近年来有报道将SCTA作为动脉瘤筛选的首选检查方法［1］。SCTA在诊断颅内动脉瘤其敏感性在97%~100%，特异性在98%~100%［2］，尤其是SCTA在显示前交通动脉瘤有报道其检出率高于DSA［3］。第一组病例诊断颅内动脉瘤26例，前交通动脉瘤12例，其中2例为多发。SCTA扫描后行DSA检查9例，动脉瘤符合率为100%，SCTA诊断后瘤夹闭术15例，手术证实率为100%。余2例，1例死亡，1例因经济原因未做其他检查。（3）SCTA可清楚显示血管性病变的三维立体结构，尤其对动静脉畸形的诊断，可以很好地显示其供血动脉及引流静脉，第一组病例诊断颅内动静脉畸形9例，除1例放弃检查治疗外，余8例均由神经外科直接行颅内动静脉畸形切除及血肿清除术证实。其中6例可清楚地显示供血动脉及引流静脉。SCTA还可以显示病变血管与周围骨性结构的关系，可以对病变进行定位，指导临床设计手术切口和入路，指导术中寻找病灶，深受神经外科医生喜爱，较DSA、MRA具有明显优势。（4）SCTA可以显示颈内动脉系、椎动脉系和Willis环血管全貌，敏感显示血管壁的钙化、粥样斑块等。同时对临床怀疑TIA患者行头颈部联合SCTA检查，能够提供动脉狭窄或闭塞影像学依据，第二组病例诊断头颈部动脉硬化狭窄16例，MIP像均能直接显示血管壁高密度钙化斑，指出血管狭窄部位，判定狭窄程度。在颈部椎动脉供血不足方面也有着重要诊断意义［4］，能够指导临床治疗。可以看出DSA正在面临着巨大的挑战，但DSA也有一些SCTA所不及的优势，DSA可以有更好的空间分辨率，对小动脉瘤显示率更高，尤其对颅底部基底动脉小动脉瘤（＜3 mm）效果好，对动脉瘤手术残余比SCTA更易检出，DSA可以动态观察血流情况，了解相应责任血管的供血状况及周围血管的代偿情况。对评估血管狭窄程度或闭塞，国内外文献未报道SCTA及DSA二者何者较优势，但较多学者认为对血管狭窄程度的判断，还是首选DSA［5］，尤其是当狭窄度≥95%，SCTA可有夸大倾向。
在现有的三种影像检查（SCTA、DSA、MRA）方法中，MRA虽然无创、无辐射，但因检查较费时，且对骨性结构不显影，对血管钙化显示不敏感，禁忌证多，它受血流动力学的影响，对急性期血肿和蛛网膜下腔出血等急性脑血管意外显像较SCTA缺乏敏感性等，极大限制了其临床指导意义。国内外众多文献均报道SCTA较MRA有更高的诊断准确率。两组病例中SCTA检查前后行MRA检查6例，符合率100%。因为相关样本过少，笔者认为无法确认以上观点。
总之，无创性的影像学检查方法随着技术的不断发展、成熟，在血管性疾病中的诊疗中，越显得重要与需求。尤其是SCTA，正以它的优势及国内外众多的研究与应用，得到不断完善，很好地满足患者及临床的诊疗要求。笔者也认为在临床需要了解头颈部血管情况时，SCTA可以作为首选影像学检查方法，必要时SCTA可辅助DSA来提高诊断准确率。
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作者单位：831100 新疆昌吉，新疆昌吉州中医医院