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【摘要】 目的 探讨经皮穿刺椎间盘注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的操作技术及临床意义。方法 206例椎间盘突出症患者，在CT引导下选择L2~3、L3~4 、L4~5、L5~S1间隙精确定位，用穿刺针20 G 15 cm对患者穿刺病变椎间盘注入臭氧治疗腰椎间盘突出症。结果 一次进针成功率90%。在CT引导下准确定位是保证穿刺成功的关键。结论 CT引导下经皮穿刺定位具有精确、创伤小、痛苦小、安全性高的特点，在臭氧治疗腰椎间盘突出症中具有较大的临床实用价值。
【关键词】 体层摄影术 X线计算机 臭氧 椎间盘突出症
Ozone therapy of lubar intervertebral disc protrusion conducted by CT
SHEN Lan,GUAN Bin,LIU Qi-yu,et al.Department of Radiology, Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,China
［Abstract］ Objective To evaluate the manipulation and clinical values of ozone therapy of lubar intervertebral disc protrusion injected by percutaneous puncture.Methods In 206 victims with lubar intervertebral disc protrusion , the intervertebral spaces of L2~3，L3~4，L4~5，L5~S1 were with precise localization conducted by CT, ozone was injected with the transfixion pin of 20 G 15 cm.Results Achievement ratio was 90% by puncture once, precise localization conducted by CT was the criticality of successful puncture.Conclusion Puncture localization conducted by CT is precise, micro-trauma, mini-painful, security.There are momentous clinical values in the oxygen therapy of lubar intervertebral disc protrusion.
［Key words］ tomography,X-ray computed;ozone;lubar intervertebral disc protrusion
腰椎间盘突出症（LDH）的治疗方法颇多，包括无创措施（保守治疗）、微创（经皮注射术及间盘镜摘除术）和外科手术。大多数患者首选保守治疗，如推拿、按摩、牵引、脉冲、短波、封闭等。但保守治疗复发率高，当保守治疗效果不佳或者短期内复发频繁时，需要选择非血管性介入治疗或外科手术。外科手术治疗疗效肯定，但创伤大，并发症多，恢复时间长，费用高，患者不易接受。近年来，微创介入疗法治疗椎间盘突出症因操作简单，疗效肯定，不影响脊柱的稳定结构，痛苦小及费用低等特点得到迅速发展。椎间盘内、外注射臭氧是治疗LDH的微创介入法之一，该技术在国内外得到了广泛推广［1］，并获得了一定疗效。2006年我院引入经皮椎间盘内、外注射臭氧治疗LDH这项技术，亦取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年9月~2008年1月，我院进行经皮臭氧注射治疗椎间盘突出症共206例，男132例，女74例，年龄18~77岁，平均43.5岁，病程3周至20年以上，病变间隙分布于L3~4、L4~5、L5~S1，其中60例为2个椎间盘病变，根据CT和（或）MRI分别为膨出、突出、脱出3种类型，本组病例膨出84例，突出116例，脱出6例，其中2例椎间盘膨出患者合并有椎体Ⅰ度滑脱，12例椎间盘突出症患者为外科手术后复发。
所有患者均有典型临床症状，主要表现为腰背痛，并向单侧或双腿放射性疼痛、麻木，部分患者可出现间歇性跛行。临床检查、直腿抬高试验阳性，其临床体征为腰部压痛及骶棘肌痉挛；少数患者坐骨神经牵拉试验阳性；神经系统异常，运动神经改变，受侵犯神经根所支配的肌肉功能降低。反射改变、膝反射减弱、根反射减弱及肌萎缩经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症，突出范围3~8 mm，无钙化症状与体征吻合，并经一段时间的保守治疗，效果不佳或缓解后短期复发。凡手术患者需住院3~7天常规检查无明显异常者。
1.2 设备 CT设备使用以色列Elscint CT TWIN，意大利MULTIOSSGEN-99IR臭氧发生器，18~25 G穿刺针，医用纯氧。
1.3 治疗方法 患者俯卧于CT扫描床上，腹部稍垫高，使腰椎生理前凸消失或稍后凸，行腰椎段椎间盘常规螺旋定位像扫描，扫描参数的选择，常规：螺距为1.5，层厚2.7 mm，层间距2.5 mm，必要时可在椎间盘局部加扫1.0 mm薄层，以病变椎间盘上个椎体至病变下缘行螺旋扫描。选择突出最明显的椎间盘间隙层面为穿刺平面。穿刺点为脊柱正中偏患侧约1.0 cm，沿小关节内侧缘穿刺入椎间盘中后1/3，或采用侧后方安全三角穿刺法［2，3］，在CT监视屏上设计好穿刺点、进针方向、角度及深度，然后在患者皮肤上作标记，消毒铺巾，然后用2%的利多卡因局部麻醉，稍后依次穿刺针经皮肤、皮下、骶棘肌、腰大肌进入椎间盘内，再次进行CT扫描，确认针尖位于椎间盘中心或椎间盘中后1/3区域位置，按操作常规将臭氧发射器与医用纯氧氧气瓶连接、用5 ml一次性无菌注射器自臭氧发生器接取浓度为50~60 μg/ml的医用臭氧迅速注入椎间盘内，根据病人耐受程度调整注入量，一般为20~30 ml匀速注入椎间盘内。CT扫描可见气体，在椎间盘内呈水滴状、弥散状分布，而纤维环破裂者，气体将进入硬脊膜前间隙，退针至椎间孔后缘平面，对椎间盘压迫、突出神经根的部位，注入O3浓度为30 μg/ml气体5~10 ml。再次进行CT扫描见盘内盘外气体分布满意，局部用25 mg醋酸泼尼松龙+利多卡因的混合液1.0 ml局部封闭后，即可拔出穿刺针，外敷创可贴，去枕平卧休息2 h（图1~3）。
1.4 术后处理 术后卧床2天，静脉滴注或口服抗生素3天，症状较重的患者用20%的甘露醇250 ml，加5 mg的地塞米松，静滴3 h。2周后进行腰肌锻炼。部分患者术后第3天开始给予中频照射治疗或较小牵引力的腰椎牵引治疗，以促进康复，6个月内严禁剧烈运动。
2 结果
206例患者均穿刺成功，注入臭氧后大部分患者均感到症状有不同程度的缓解，未发生不良反应及其他并发症。随访时间为3~12个月。疗效评定标准根据改良的Macnab方法评分。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适及下肢疼痛，工作正常，一般情况下不需特殊治疗；差：症状无明显改善，需用药对症处理。206例患者均行电话随访。优：88.83%（183例）;良：9.22%（19例）；差：1.9%（4例）。
3 讨论
LDH是一种常见病、多发病，发病率呈不断上升的态势，并趋向年轻化［4］，严重影响患者的工作及生活质量。目前认为突出的椎间盘压迫神经根，脱出的髓核内释放化学物质，突出间盘造成椎体侧后方静脉血流淤滞，引起无菌性炎症，其产生的化学物质刺激小关节囊、后纵韧带以及纤维环边缘的细小神经末梢引起疼痛、麻木等一系列临床症状及临床体征。
3.1 臭氧治疗及原理 目前对臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚不十分明确，根据动物及临床试验推测有以下几方面作用［5，6］：（1）氧化蛋白多糖，此为臭氧治疗腰椎间盘突出症主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成；（2）考虑臭氧氧化髓核蛋白多糖，破坏髓核细胞，抑制炎症反应中免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，破坏细菌胞膜及核酸等成分作用 ［6］；（3）使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、萎缩，降低椎间盘的压力，消除或减轻对神经根的刺激起到镇痛的作用；（4）臭氧的强氧化性可避免椎间盘感染，起到抗炎作用［7］。
3.2 适应证和禁忌证 最佳适应证：（1）有明显椎间盘突出的临床症状，如持续性坐骨神经痛或（和）腰背疼痛，无严重神经功能缺失；（2）CT或MRI检查确诊椎间盘突出；（3）经6周左右保守治疗效果不佳。禁忌证：（1）各种类型的椎管狭窄、严重的小关节退性变，病变区椎间隙明显变窄和黄韧带肥厚；（2）椎管内有椎间盘游离块或游离骨片，椎间盘钙化，或脱出的髓核有钙化；（3）椎间盘突出并存椎体、椎管肿瘤、结核等病变；（4）锥体Ⅱ度滑脱。
3.3 二次治疗 本组病例中24例患者首次治疗的症状有缓解，但仍有明显症状，1周行第2次臭氧治疗，疗效均有明显提高，考虑可能与臭氧的半衰期较短、臭氧与髓核的作用时间有限有关，通过临床观察患者治疗，二次治疗对椎间盘进一步减压，有明显疗效［8］。
CT引导下经皮穿刺椎间盘内外注射臭氧治疗LDH与其他治疗相比，具有创伤小、疗效好、安全性高、并发症极少、年龄适应证范围广，具有广阔的前景，值得临床大力推广。
【参考文献】
1 Bocci V. Biological and clinical effect of ozone. Has ozone therapy a future in medicine? Br J Biomed Sci,1999,56:270-279.
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3 俞志坚，李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症.介入放射学杂志，2004，13（6）：562-564.
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5 俞志坚，何晓峰，陈勇，等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究.中华放射学杂志，2002，36（4）：336.
6 Leonardi D, Barbara C, Agati R, et al. Percutaneos treatment of herniated lumbardisc by intradiscal injection of Ozone mixture.Rivista di Neuroradiologia, 2001,14（Suppl）:151-153.
7 Bocci V, Corradeschi E, Cerrvelli C, et al. Oxygen-ozone in orthrpaedice:EPR detection of hydroxyl free radicals in ozone-treated“nucleus pulposus”material. Rivista di Neuroradiologia, 2001,14:55-59.
8 何晓峰，李彦豪，陈汉威，等.臭氧治疗LDH 600例临床疗效分析.中国介入影像与治疗学，2005，2（5）：338-341.
（编辑：江 枫）
作者单位：621000 四川绵阳，绵阳市中心医院放射科