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【关键词】 输卵管插管 介入治疗 输卵管妊娠
Treatment of tubal pregnancy by interventional tubal catheterization:report of 12 cases
QIN Wei，HU Tian-gang，ZENG Yu，et al.Department of Radiology，Suining Peoples Hospital，Sichuan 629000，China
［Abstract］ Objective To explore the feasibility and curative effect of treating tubal pregnancy through the fallopian tube with interventional catheterization.Methods After applying the method of interventional catheterization of fallopian tube，60 mg MTX was administered into the fallopian tube.Results 11 patients successfully recovered their health except one without serious complications.Conclusion The interventional catheterization of fallopian tube for treating tubal pregnancy is a simple，safe，quick and effective method.
［Key words］ tubal catheterization;interventional therapy;tubal pregnancy
异位妊娠发生率约占妊娠总数的2%，在异位妊娠中，95%以上属输卵管妊娠，早期或未破裂期输卵管妊娠主张采用非手术治疗，其目的在于保留输卵管结构。经宫腔输卵管途径药物注射技术已被临床所接受。我院2008年3月至2008年4月，采用介入导管输卵管插管方法治疗输卵管妊娠共12例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例输卵管妊娠患者均为我院住院病例，年龄22~32岁，平均27岁，其中5例有生育史，3例有输卵管妊娠史，3例有人流史，1例为初次妊娠。停经平均 (49±7)天，其中11例伴有不规则阴道流血，7例伴有下腹隐痛；血β-HCG 66.44~6145.00 mIU/ml (正常参考值为0~3.0 mIU/ml)，平均（2190.58±2136.09）mIU/ml；超声探查包块直径0.9 cm×1.2 cm~3.8 cm×5.3 cm不等，平均2.27 cm×2.38 cm；妊娠囊在右侧输卵管11例，左侧输卵管1例；1例盆腔有少量液体，见2.3 cm液性暗区。所有病例生命体征正常。
1.2 仪器设备 X线机采用日本日立公司1000 mA心血管数字减影X线机DFA-100；选用美国Cook公司生产的输卵管插管装置FTC-550。
1.3 操作方法 患者排空膀胱后仰卧于导管床上，取膀胱截石位，给予阿托品0.5 mg肌注，常规无菌操作，扩阴后，先选用非离子型造影剂在X线透视下行常规子宫输卵管造影术(HSG)，观察宫腔形态、大小及宫角位置。然后旋转X线机C形臂，选择显示宫腔和输卵管妊娠阻塞部位的最佳位置，将导管插到患侧子宫角部，尖端顶住输卵管开口，利用导管、导丝技术，用5 F和3 F导管行选择性输卵管插管造影术(SSG)，观察妊娠囊大小及位置，确定患者输卵管有增粗、扩张、囊状团块着色。明确妊娠囊位置后，经3 F导管以每分钟2~3 ml的速度缓慢注入甲氨蝶呤（MTX）60 mg和造影剂的混合溶液。注药完毕后，再留置导管5 min，以防止药物的反流，而后取出导管，手术结束。
1.4 术后观察及处理 术后卧床休息7~10天，主要观察血压及有无腹痛、阴道出血等，同时给予抗生素预防感染，每隔3天监测血β-HCG，1周超声检查包块情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包。
2 结果
本组病例12例，均一次插管成功，插管成功率100%，其中治愈11例，治愈率91.67%，中转手术1例。本组病例输卵管均有不同程度增粗，12例造影妊娠囊均显示良好。术后3天复查血β-HCG，9例下降＞50%；2例下降＜50%，同法行第2次治疗，3天后再次复查血β-HCG，下降＞50%；1例术后血β-HCG升高，同法行第2次治疗后，血β-HCG仍持续升高，＞10000 mIU/ml，遂中转外科腹腔镜手术治疗。本组12例病例均未出现明显并发症及药物不良反应，治愈的11例病例平均26天出现月经。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，处理不及时可引起严重后果。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠等，其中输卵管妊娠最为多见，占总体异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠在发生部位上有壶腹部、峡部、伞部及间质部，前二者居多，共占85%左右（壶腹部60%，峡部25%）。因为发生输卵管妊娠破裂的危险，传统的治疗方法多采用手术切除。但随着输卵管妊娠的早期诊断水平的提高，增加了保守治疗的几率。
目前各种保守治疗方法颇多，利用介入放射学技术处理输卵管妊娠是近年来介入治疗学领域中的新拓展。自1985年Platia等［1］首次报告应用选择性输卵管插管方法治疗近端输卵管阻塞获得成功后，1990年Risquez等［2］报道用此方法治疗输卵管妊娠，随后国内也相继报告将该技术应用于临床并获得成功［3~5］。本法主要适用于未破裂型的输卵管妊娠，尤其要求保留生育功能的患者。
输卵管妊娠介入治疗所用药物主要是MTX和5-FU等抗代谢类抗肿瘤药物，临床多用MTX。MTX是抗代谢药，是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，因而是抑制快速增长细胞（如妊娠滋养细胞）生长的理想药物。妊娠滋养细胞对此药较敏感，局部注入MTX使局部浓度增高，杀胚作用增加，用药后破坏绒毛，使滋养细胞分裂受阻，从而使异位妊娠胚胎组织发育停止、坏死脱落，最后被吸收而免于手术。它可用于治疗各种类型的异位妊娠，既可杀死胚胎组织而又不破坏输卵管组织，可保持输卵管通畅。Tanaka等［6］1982首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展［7］。
理论上发生在输卵管任一部位的异位妊娠囊均能通过介入途径得到治疗，而在妊娠囊发育的什么孕周时间进行介入治疗却有选择，愈早期得到诊断愈适宜于介入治疗。孕周不超过8周对于局部药物灌注疗法是较佳的时机［8］。过去认为当妊娠囊直径小于3.0 cm时，药物灌注疗效确切，近年来对此观点开始转变：直径超过3.0 cm的妊娠囊，只要未发生破裂大出血，均可通过多次局部灌注得到治疗［3］。本组病例妊娠囊最大直径达5.0 cm，与此观点相符。
本法的最大特点是在X线监视下直观操作，将导管直接插到妊娠部位或最大限度地接近妊娠囊，通过导管直接向输卵管内注入MTX，即可使输卵管妊娠的局部组织具有较高的药物深度，又可减少全身用药产生的不良反应，本组经插管治疗的病例，均未发生并发症。笔者认为，用选择性输卵管插管方法治疗输卵管妊娠，无特殊禁忌证，简便、准确、安全且无创伤，治疗成功率高，不良反应少，可保留生育功能，患者易接受，对要求生育者更为适宜，值得推广应用。
【参考文献】
1 Platia MP，Krudy AG.Transvaginal fluoroscopic recanalization of a proximally occluded oviduct.Fertil Steril，1985，44(5):704-706.
2 Risquez F，Mathieson J，Pariente D，et al.Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy by retrograde selective salpingography and intraluminal methotrexate injection: work in progress.Hum Reprod，1990，5(6):759-762.
3 单鸿，马壮，姜在波，等.未破裂期输卵管妊娠的介入治疗.中华放射学杂志，2000，34(2): 78-80.
4 赵新建，马新文，刘兵远，等.输卵管妊娠的介入治疗.实用放射学杂志，2001，17(2): 114 -115.
5 唐郁宽，陈汉威，利开仿，等.介入治疗输卵管妊娠的初步探讨.介入放射学杂志，2000，9 (4):202-205.
6 Tanaka T，Hayashi H，Kutsuzawa T，et al.Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case.Fertil Steril，1982，37(6):851-852.
7 Goldenberg M，Bider D，Oelsner G，et al.Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy.Fertil Sterile，1992，58(6):1234-1236.
8 Shalev E，Peleg D，Bustan M，et al.Limited role for intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy.Fertil Steril，1995，63(1):20-24.
作者单位：629000 四川遂宁，遂宁市人民医院放射影像科（△妇产科）