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【摘要】 目的 探讨MRI及动态增强扫描（DCE-MRI）对前列腺癌（PC）的诊断价值。方法 回顾分析经病理证实的120例PC的MRI图像表现，其中70例行DCE-MRI扫描，并与病理结果对照。结果 PC 78％发生于外周带，T2WI图像表现为高信号外周带内异常结节状低信号，或前列腺包膜破坏，周围带与中央腺体界线消失。DCE-MRI表现为增强早期，病灶信号强度均匀增高。与病理结果比较，诊断符合率为89.1%。位于C、D期的PC占84.8％。结论 常规MRI及DCE－MRI对PC的诊断与分期具有重要价值。
【关键词】 前列腺肿瘤；磁共振成像；诊断
前列腺癌是严重危害老年男性健康的泌尿系恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势。MRI和DCE-MRI对前列腺癌具有较高的敏感性和特异性，这种检查已成为前列腺疾病的重要影像检查手段。通过分析经病理证实的120例PC的MRI和DCE-MRI图像表现，探讨这两种检查相结合对PC的诊断价值，并根据MRI表现对PC进行较为准确的临床分期。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年9月～2008年1月经MRI检查，并经病理证实的120例PC患者的临床资料。年龄43～82岁，平均63.5岁，主诉：排尿困难、尿失禁、血尿、血精等。直肠指诊触及前列腺质硬结节，中央沟消失，其中前列腺Ⅰ度肿大36例，Ⅱ度肿大52例，Ⅲ度肿大32例。血液PSA检查为4.5～150 ng/ml，平均53.4 ng/ml。64例行穿刺活检证实，56例经术后病理证实。
1.2 检查方法 所有患者均行MRI和其中70例行DCE－MRI检查。使用Simens Avanto 1.5 T MR机，进行MRI扫描，采用体部矩阵相控阵线圈，扫描前无需清洁灌肠，无需放置直肠内线圈，患者少量留尿。扫描序列为常规T1WI矢状定位，然后T1WI轴位和T2WI轴位，冠状位，矢状位成像。T1WI采用自旋回波序列（SE） TR 300～500 ms，TE 15～20 ms；T2WI用快速自旋回波序列（FRFSE） TR 3500～5000 ms，TE 80～100 ms，层厚3 mm无间隔，视野（FOV）160×210，矩阵256×256，扫描中心在耻骨联合上2 cm。增强扫描：快速动态增强扫描，SPEG序列，对比剂 Gd-DTPA，流速 0.1～0.2 mmol/kg，40～60 s为静脉期，4～6 min后延迟扫描，进行T1WI 轴位、冠状位和矢状位扫描。
1.3 MRI图像分析 由两名MRI诊断医师对MRI及DCE-MRI图像进行分析，观察PC病灶的表现、病灶对周围组织的侵犯情况，病灶与前列腺解剖结构的关系等。根据Whitemore［1］提出的前列腺癌分期标准进行分期（即A期：前列腺潜伏癌；B期：肿瘤结节局限在前列腺内；C期：肿瘤侵犯邻近器官，突破前列腺包膜，侵犯精囊、膀胱、静脉丛等；D期：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结和远处脏器转移）。
2 结果
（1）PC的MRI表现：T2WI图像上，周围带内单个或多个低信号灶，形态不规则，边缘不清。其中外周带单发病灶14例，占全部病例的11.3％；外周带单侧或双侧弥漫病灶29例，占全部病例的22.7％；由外周带侵犯中央腺体40例，占全部病例的34％；中央腺体病灶8例，占全部病例的6.7％；病灶弥漫不能判断起源者29例，占全部病例的25.3％。（2）DCE-MRI表现：在120例患者中，有70例行动态增强扫描。在增强早期，信号强度均匀增高，有36例呈速升速降型，即早期快速强化达到峰值后随即下降；27例呈速升平台型，即早期快速强化后保持一定水平；7例呈速升缓降型，即早期快速强化后仍稳定强化或缓慢下降。增强后PC信号强度介于中央腺体与外周带之间，与增强前MRI图像比较，癌灶的显示和对周围组织侵犯的观察更为清楚。（3）在120例PC中，中央腺体外缘低信号环影不完整者占78％，有67例完全消失，占55.6％；部分消失者为27例，占22.4％。运用此征象可作为诊断PC的一个指标。（4）包膜及周围脂肪侵犯31例，表现为前列腺轮廓发生改变，周边脂肪在T1WI上不对称或消失；精囊及静脉丛侵犯39例，表现为 T2WI上高信号的静脉丛内出现低信号，两侧不对称；膀胱及直肠侵犯22例，表现为邻近前列腺癌灶的直肠、膀胱内出现结节状软组织信号影；盆腔淋巴结受累12例，表现为淋巴结增大或多个小淋巴结融合成团；骨转移14例，表现为骨质内异常长T1、长T2信号。
与病理结果比较：120例PC患者中，低分化癌37例，中等分化癌62例，高分化癌21例，通过MRI和DCE－MRI检查，明确诊断PC 107例，误诊9例，漏诊4例，诊断符合率为89.1％。
3 讨论
前列腺癌90％以上为腺癌，起源于腺泡及导管，好发于60岁以上老年男性，常见部位为前列腺周围带，占70％，绝大部分PC位于周围带和移行带，而完全位于中央带的仅占8％［2］。MRI的软组织分辨率高，能进行多方位成像，因此能清晰显示前列腺中央叶、外周带和包膜结构。正常前列腺周围带位于外后部，呈新月形，两侧对称。在T1WI上表现为均匀一致的较高信号，周围脂肪和两侧血管神经束对称，精囊在T1WI上表现为均匀低信号，周围有高信号脂肪相连，在T2WI上为鹅卵石状或管状高信号，两侧对称［3］。
3.1 PC的MRI直接征象 在T2WI上表现为：(1)外周带高信号区内出现低信号结节。(2)外周带内出现多发低信号结节。(3)外周带弥漫性信号减低［4］。(4)中央腺体外缘低信号环不完整，完全或部分消失。本组120例PC患者中，T1WI均不能与周围组织相区别，T2WI上典型的PC表现为高信号的外周带内出现低信号病灶，是由于癌组织排列紧密，其间缺乏足够空间储存液体和粘蛋白，而使信号减低［5］。本组位于外周带和以外周带为主的PC占80％，位于中央腺体的仅占8％，与文献报道一致。
3.2 DCE-MRI表现 常规MRI扫描T1WI图像前列腺癌灶呈等信号，无法发现，应用DCE-MRI提高了对癌灶的检出率，并更清楚地显示癌灶。早期静脉团注Gd-DTPA 增强扫描对确定前列腺癌更为有价值［6］：早期，位于外周带的癌结节较周围前列腺组织强化明显，且信号均匀，边界清楚。部分为显著强化，而增强中期病灶仍强化明显，但此时中央腺体强化趋向弥散，因而癌灶与正常周围带的对比有所下降；增强晚期或延迟扫描，癌肿与周边组织信号强度进一步下降，此时，部分癌灶呈相对低信号。中央腺体区的PC多伴有不同程度的前列腺增生（BPH），二者血供都较丰富，由于强化不均匀，且强化程度相似，难于将二者进一步区分。在70例行DCE－MRI检查的患者中，增强后PC的信号强度介于中央腺体与外周带之间，与常规T1WI相比较，增强后在显示癌灶、前列腺解剖结构，及病灶对周围组织侵犯等方面均更为清楚。
3.3 PC对周围结构侵犯与PC的临床分期 肿瘤局限于前列腺内时，前列腺外缘完整光滑，与周围静脉丛界限清晰，病灶局限性增大突向包膜，致使包膜增厚、中断和局部隆起。光滑隆起多提示病灶位于包膜内，而不规则隆起病灶多已穿破到包膜外。周边脂肪内出现低信号灶多被视为突破包膜的表现；周围静脉丛受侵犯时，在T2WI上表现为高信号的静脉丛为肿瘤占据，并表现为低信号及不对称；神经血管束受侵犯，表现为神经血管束局限性不对称增粗，以T1WI显示最好。精囊受侵犯的MRI特征是：T2WI上精囊内出现局限性低信号，或精囊壁增厚或前列腺精囊角消失；前列腺癌还可侵犯膀胱及周边肌肉，膀胱受累表现为膀胱颈部出现结节状不规则增厚或软组织肿块，向两边发展可累及闭孔内肌及肛提肌，表现为肌肉增厚及信号异常。盆腔淋巴结转移表现为直径大于0.8cm的淋巴结或多个淋巴结融合成团［7］。骨转移表现为骨质内异常长T1、长T2信号。根据Whitemore［1］提出的分期标准，本组病例86.7％的前列腺癌已位于C、D期。
总之，MRI和DCE-MRI两种检查方法的联合应用必将极大提高MRI诊断前列腺癌的正确诊断率，进一步提高MRI在前列腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值和临床意义。
【参考文献】
1 Whitemore WF Jr.Natural history and staging of prostatic cancer.Ural Clin north Am，1984，11:205.
2 Mc Neal JE，Redwine EA，Freiha FS，et al.Zonal distribution of prostatic adenocarcinom a crroelation with histolegic pattern and direction of spread.Am J Surg Pathol，1998，12: 897.
3 施发表，韦嘉浒，王占立，等.正常前列腺和良性前列腺增生的高场强磁共振成像特征.中华老年医学杂志，1997，16（2）：79-82.
4 许乙凯.磁共振造影剂及临床应用.北京：人民卫生出版社，2003，579-583.
5 Schiebhler ML，Sschnall MD，Pollack HM，et al.Current role of MR imaging in the staging of adenocareinoma of the prostate.Radiology，1993，189 (2): 339-352.
6 史浩，武乐斌，丁红宇，等. MR动态增强扫、扩散成像和波普分析在前列腺癌诊断中的价值. 中华放射学杂志，2006，40(7): 680-683.
7 莫友发，李想良，高代平，等.前列腺癌的MRI诊断.实用放射学杂志，2007，23（7）：937-938.
作者单位：074100 河北涞水，涞水县医院放射科