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【摘要】 目的 总结胰腺损伤的诊治经验，探讨MSCT及MRI检查在评价胰腺损伤中的诊断价值，以提高诊断水平。方法 对2002~2007年中10例经手术及临床随访证实的闭合性腹部外伤致胰腺损伤的一般资料、致伤原因、临床表现以及伴发伤、MSCT/MRI表现进行回顾性分析、总结。结果 胰腺损伤的MSCT/MRI直接征象：（1）胰腺及胰管断裂，表现为垂直于胰腺长轴的线样低密度影；（2）胰腺腺体的挫伤，表现为腺体的肿胀、腺体内出血改变。胰腺损伤的MSCT/MRI间接征象：（1）胰周围及肾旁间隙广泛或局限性积液；（2）胰周被膜及肾周筋膜的增厚；（3）假性囊肿的形成；（4）腹部其他脏器的合并伤表现。结论 MSCT/MRI检查能清楚显示胰腺损伤的直接和间接影像征象，在胰腺损伤的诊断中有重要的价值，能为临床及时、正确的救治提供可靠的依据。
【关键词】 胰腺损伤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
胰腺损伤并不多见，仅占腹部外伤的30%左右［1］，往往病情危急，临床上死亡率达12%，所以在腹部外伤中要求及时、准确诊断以及提出可行的治疗方案尤显重要。随着MSCT及MRI的快速发展，具有良好的密度和空间分辨率，快速容积扫描技术结合较为完善的三维重建软件，在腹部外伤中的应用价值日渐凸显。本组收集了10例经手术及随访证实的病例，对其临床资料、致伤原因、影像表现并结合文献对胰腺损伤的影像特点进行分析，以评价影像学检查的作用，以提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例胰腺损伤患者中，男8例，女2例，年龄12~60岁，平均36.1岁。致伤原因包括车祸5例，高处坠落伤2例，挤压伤2例，拳击足踢伤1例。10例中合并存在肝挫伤、破裂3例，脾脏破裂5例，肾脏挫伤、破裂2例，脾静脉及左肾静脉裂伤各1例，肠系膜损伤2例，肠破裂3例，L1~2椎体压缩性骨折2例。多数患者的合并伤包括上述情况中的一种或几种。
1.2 方法 采用Philips Brilince多排螺旋CT以及GE Singn Exclte Ⅱ 1.5 T MR进行扫描，层厚5~10 mm，层距5~10 mm，扫描范围从膈顶到肾脏下极水平。本组10例中，3例MRI平扫+增强扫描，所有病例均做CT平扫，6例行CT增强检查。
2 结果
2.1 MSCT/MRI的直接影像征象表现 （1）胰腺水肿、肿胀8例，分为局限性和弥漫性肿胀，表现为胰腺损伤的部位肿胀，密度不均匀，边界不清楚或
胰腺组织弥漫性肿胀，体积增大，胰周模糊，周围解剖结构欠清楚。（2）胰腺腺体的断裂6例，主胰管断裂4例，分为完全性和不完全性断裂两种，MSCT/MRI往往表现为胰腺腺体的连续性中断，胰腺边缘不规则，增强后出现与胰腺长轴相垂直的线样低密度裂隙影；并常常在胰腺颈、体部见到此征象，本组中4例胰管断裂伤CT仅1例考虑到，而MRI、MRCP有2例考虑到。（3）胰腺的挫伤、腺体内出血，表现为胰腺腺体的水肿以及腺体内、腺体周围的高密度出血灶改变。
2.2 MSCT/MRI的间接影像征象及并发胰腺外脏器损伤表现 间接征象包括：（1）胰周积液、小网膜囊积液。（2）外伤性假性囊肿的形成，本组中有2例可见到假性囊肝形成；其中1例于伤后2个月左右才出现，同时并发有胰漏、腹腔内残余脓肿；另1例于伤后10天左右发现；所以假性囊肿常常在伤后数天才出现，偶尔数月或数年才出现［2］，本组病例中的2例也印证了文献报道。（3）肾周筋膜增厚，以左侧多见。胰外损伤，本组中出现的合并伤有肝、脾破裂，肾脏挫伤，肾周及肾脏包膜下出血，腹膜后血肿，肠系膜及大网膜挫伤出血，脾静脉及左肾静脉裂伤，腰椎压缩性骨折等，并在MSCT/MRI检查中可见下胸壁处肋骨骨折、气胸及下肺挫伤等征象。
3 讨论
3.1 胰腺损伤的机制 胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹壁、胃和横结肠保护，因而胰腺损伤多为暴力突然发生，腹肌未能及时收缩，即胰腺撞击脊柱受到损伤，有文献［3］提出胰腺损伤机制是：（1）外力直接作用于上脊柱右侧致胰头损伤，可合并肝脏、胆总管及十二指肠损伤；（2）外力直接作用于腹部正中致使胰腺体部横断伤；（3）外力作用于脊柱左侧，导致胰腺尾部挫伤及撕裂伤，常可合并有脾脏破裂及左侧肾脏的损伤。
3.2 胰腺损伤分类 分开放性和闭合性损伤两种，常因钝性暴力（如车祸）所致；开放性即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致；医源性损伤常因胃、十二指肠和脾脏切除手术所致，偶尔也可因ERCP检查所致。按照损伤的部位，胰头约占40%，胰体约占15%，胰尾约占30%，多发性胰腺损伤约占16%。开放性胰腺损伤的诊断并无困难，而闭合性损伤的诊断较难，术前获得正确诊断的不足50%。本组中术前诊断6例，占60%，超过文献报道，笔者认为主要原因可能是：（1）阅片时充分考虑到了胰腺损伤的存在可能性；（2）对胰腺损伤的影像学征象有较充分的认识；（3）阅片时均经科内两位有多年工作经验的影像诊断医生分别提出诊断。笔者认为术前诊断不足的主要原因是：（1）胰腺损伤的同时常合并有腹腔内其他器官及血管的损伤，从而导致胰腺本身的损伤被掩盖；（2）在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常常会局限于腹膜后间隙，临床症状和体征较轻微，少数病例是假性囊肿形成后才被发现。因此，我们在平时工作中如遇到腹部外伤，尤其是上腹直接暴力伤后，感上腹部剧痛，面色及皮肤黏膜苍白伴呕吐、脉搏加快，腹部拒按，不敢翻身走动、动时腹痛加剧或腹胀加重的患者，应考虑有胰腺损伤的存在。
3.3 胰腺损伤的临床表现 （1）腹痛，开始于上腹部或肚脐周围，并向腰部放射，不久转为持续性腹痛；（2）腹膜刺激征，常有全腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛，但以上腹痛为著；（3）内出血或出血性休克的表现；（4）脐周皮肤变色征。
3.4 诊断依据 （1）腹部外伤史；（2）腹痛；（3）腹膜刺激征；（4）内出血或出血性休克；（5）血尿淀粉酶的上升（淀粉酶的升高短时间内常不能检测到，且其上升程度与胰腺损伤的程度不成正比，本组中仅有3例检测到淀粉酶升高）；（6）腹腔穿刺或灌洗有阳性结果；（7）超声、CT、MRI可帮助确诊。
3.5 MSCT/MRI检查在胰腺损伤诊断中的价值 笔者认为MSCT/MRI能清楚胰腺轮廓是否完整，胰腺内及胰周是否有出血、积液，是否有胰漏，是否有假性囊肿形成，胰腺及胰管是否断裂，所以对胰腺损伤的诊断帮助很大。此外，腹部外伤常可为多组织、多器官的复合伤，此时做MSCT的作用远远超出超声等检查方法，但由于处于急诊状态，此时做MRI检查常常不太可能，因此MSCT的实时、快捷、有效的检查重要性就尤为突出，但有时对单纯性胰腺挫伤的患者，其临床表现不明显，急诊时容易造成诊断的延误，直到伤后数天假性囊肿形成时才发现，此时，MRI检查也就显得尤为重要，胰腺断裂伤病例中对胰管断裂的诊断MRI及MRCP更为有效。但笔者认为，对于严重的腹部外伤且有典型胰腺损伤机制存在患者，MSCT的平扫加增强扫描应作为首选影像学检查手段来使用，为临床及时、正确的救治提供可靠的依据。
【参考文献】
1 Biganini，Bovgerie JH，Dondelinger RF.CT of blunt trauma of the pancreas in adults.Eur Radiol，1999，9（2）：244-249.
2 周康荣，唐敖荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，294-295.
3 Nothrupwe，Simmous RL.Pancreatic tyanmaa review.Surgery，1972，71：27-43.
作者单位：江苏泰兴，泰兴市人民医院影像科