肝脏局灶性结节增生的MRI诊断（附2例报告及文献复习）

【摘要】  目的 研究肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）的MRI表现，提高对本病的诊断与鉴别诊断水平。方法 报告2例经病理证实的肝局灶性结节增生的MRI平扫及动态四期表现，结合文献资料讨论。结果 1例FNH病灶有典型的MRI表现，1例FNH病灶MRI表现未见星形瘢痕，分别位于肝右叶及肝左叶，大小分别约3.8 cm×4.3 cm×4.2 cm，4.1 cm×3.8 cm×3.9 cm，MRI扫描示信号均匀，1例可见中央瘢痕组织并见延迟强化。结论 MRI可以明确典型的FNH，不典型FNH易误诊，应注意与肝腺瘤、肝细胞癌、纤维板层样肝癌及肝血管瘤鉴别。

【关键词】  局灶性结节增生；肝脏；磁共振成像

MRI diognosis of focal nodular hyperplasia of liver

    WANG Xu，GUO Sujin，LIU Jun.CT,MR Room of the Third Peoples Hospital,Wafangdian 116300,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the MRI of imaging findings of focal nodular hyperplasia（FNH） of the liver，and to raise the standard of diognosis and differential of the disease.Methods  Reported 2 cases of FNH proved pathologically plain and fourphase enhanced MR scans，discussed on literature.Results  1 case of FNH focus had typical performance，1 case of FNH focus hadnt starshaped scar，they were located in the left liver and right lobe of liver，the 2 tumors sizes were 3.8 cm×4.3 cm×4.2 cm，4.1 cm×3.8 cm×3.9 cm，respectively，MRI scan showed homogeneous signal，1 case of FNH showed the central scar tissue and the delay to strengthen.Conclusion  The typical FNH can be easily diagnosed by MRI，while the untypical cases should be differentiated from hepatocelluar adenoma，hepatic cell carcinoma，fibrolamellar hepatocellar caicinoma and hemangiomas of liver.

    ［Key words］  focal nodular hyperplasia; liver;magnetic resonance imaging

    肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperpiasis，FNH）是肝内少见的肿瘤样病变，并非真正的肿瘤。其诊断主要以影像学为主，典型的FNH在MRI上有一定的特征，国内外有关文献报道较多，不典型的FNH容易误诊，相关文献不多。本文报告2例经病理证实的FNH，结合文献，旨在探讨其核磁共振影像学表现及其鉴别诊断。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2例均经手术病理证实，例1，男，22岁，超声体检发现肝实质占位，无任何不适，否认肝炎病史，临床生化检查肝功正常，肿瘤标记物 AFP 1.5 μg/L，CEA 1.07 μg/L。例2，女，37岁，无明显诱因、上腹隐痛3个月来我院要求做MRI扫描，无恶心呕吐征象，否认服用避孕药病史，行乙型肝炎免疫检查，表面抗体阳性，余其他免疫及生化

    检查均正常。肿瘤标记物 AFP 1.84 μg/L，CEA 1.32 μg/L。

    1.2  检查方法  采用SIEMENS SymphonyP 1.5 T超导型核磁共振成像仪，表面相控振线圈，加呼吸门控，平扫T1WI像采用二维扰相梯度回波同反相位（Fl2d-in-opp-ph-tra-bh）序列：TR/TE＝100 ms/5.1 ms （2.4 ms），层厚6 mm，层间隔1.8 mm，层数19，1次平均，1次采集，反转角70°；TSE/T2WI像（Fat sat）序列：TR/TE=2000~5000 ms/80~100 ms，层厚6 mm，层间隔1.8 mm，层数19，3次平均，3~4次采集，反转角150°~180°，冠状位像True FISP（TFI）序列：TR/TE=4.9 ms/2.5 ms，层厚5~6 mm，层间隔1.5~1.8 mm，层数19，1次平均，1次采集，反转角70°。动态增强扫描采用三维扰相梯度回波（fl3d－Fat sat）序列，TR/TE=5.21 ms /2.41 ms，层厚2.5 mm，层间隔0.50 mm，1次平均，1次采集，反转角10°，层数50层以上，屏气18~23 s，造影剂为细胞外间隙非特异性对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mol/kg，注药后四期扫描，动脉期扫描时间为25 s减去Angio卡显示K-空间中心填充时间，一般情况下为13~16 s；门脉期30~50 s（此2例病例约40 s）采集，平衡期为3 min（正常3～5 min），延迟期约6 min扫描。

    2  结果

    2.1  例1患者MRI表现具有一定的特征  平扫T1WI像示右肝顶下腔静脉旁类圆形等信号影，其内见条形稍低信号影，T2WI像示略高信号影，边缘欠清，TFI像示肿块呈等信号影，肝中静脉及下腔静脉略受压，大小约3.8 cm×4.2 cm×4.3 cm，注入Gd-DTPA后动脉期示结节灶明显强化，其内星形瘢痕样低信号影未见强化，病灶边缘清晰，门脉期肿块强化幅度稍下降，相对灌注肝实质呈稍高信号影，平衡期及延迟期示肿块高信号影下降，其内多个条形稍低信号影强化，呈稍高信号影（图1~7）。印象：右肝顶FNH；术中所见肿物质地稍硬，颜色暗红，病理图片示增生的肝细胞排列成大小不等的结节状，周边胆管增生明显，结节周围为粗大的胶原瘢痕组织，其中可见大小不等的血管、胆管等结构。

    2.2  例2患者MRI表现稍欠典型  平扫T1WI及T2WI像示左肝外叶稍局限性膨胀，见类圆形等信号影，肝左静脉受压并见边缘环形长T1稍长T2信号影，病灶大小约4.1 cm×3.8 cm×3.9 cm，增强扫描动脉期明显均匀强化，稍低于腹主动脉信号强度，边缘清晰，门脉期、平衡期及延迟期呈与肝实质相似的等信号影，边缘欠清（图8~11）。印象：多考虑左肝FNH，不除外腺瘤。术中所见为黄棕色肿块，病理图片示肝组织被增生的胆小管分割，间质中有大量的淋巴细胞浸润，并可见厚壁血管。

    3  讨论

    肝局灶性结节增生（FNH），是一种少见的肿瘤样良性病变，其发病机制尚未完全清楚，有认为蜘蛛样血管变异（血管畸形或血管损伤）可能为一潜在机制［1，2］。FNH发生率仅次于肝血管瘤，文献报道为0.9%［3］。该病以中青年女性多见，可能与雌性激素刺激血管畸形发展和肝细胞的增生有关［4］，其病理特征FNH的实性成分由正常肝细胞、Kupffer细胞、血管和胆管等组成，肝小叶的正常排列结构消失，且以星状纤维瘢痕组织为核心，向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔，形成分房状结构。星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉，或含丰富的毛细血管，可同时伴有胆管上皮的增生，但缺少完整伴行的胆管和门静脉分支，一般无包膜，多单发，可多发［4］。大多数FNH患者无临床症状，是在做常规肝脏体检时偶然发现，个别患者会有腹部不适症状。该病无恶变倾向，无出血并发症等［5］，对于<5 cm直径的病灶或无症状的FNH一般不需处理，可以密切随访，但对于较大的肿块或临床有症状的FNH治疗方案是手术切除［6］。

    FNH的诊断方法以放射影像学为主，包括CT、MRI、DSA、放射学核素胶体99mTc显像。日常主要以CT或MRI为主，MRI比CT及其他检查对诊断FNH有更高的敏感性和特异性［7］。有文献报道，中央瘢痕的发现率CT和MRI分别是60%和78%［8］。MRI 检查的优势是无辐射损伤，造影剂用量少是CT不可比拟的，不足之处是扫描费比CT高一些，如患者经济允许应首选MRI检查。典型的FNH平扫信号均匀，T1WI像呈等信号影，其内星形瘢痕呈条形稍低信号影，T2WI像呈等—稍低或等—稍高信号影，以等信号影常见，可能与MR机器场强大小不同有关，不同脉冲序列也有影响［9］，中央的瘢痕呈稍高或高信号影，可能是由于增生的胆管旁感染引起［6］，True FISP（TFI）冠状位示等信号影；动态增强扫描示典型的均匀的“快进慢出”，动脉期明显强化，平衡期及延迟期呈等或稍高信号影，中央瘢痕早期未见强化，晚期强化呈稍高信号影。但中央星状瘢痕并非FNH特有，纤维板层样肝癌、较大血管瘤、肝腺瘤也可见。

    FNH的MRI诊断，必须平扫加增强扫描才能明确，需要与肝细胞癌（HCC）、纤维板层样肝癌、肝腺瘤、血管瘤鉴别。HCC平扫示T1WI像呈等—稍低信号影，以不均匀稍低信号影常见，T2WI像呈稍高信号影，TFI冠状位大部分肿瘤呈等信号影为主，极少数呈略高信号影，与FNH平扫表现相似，提供鉴别信息的是FNH信号均匀，肝癌信号欠均匀，中央有坏死灶，结合肝癌患者大部分有肝炎病史，AFP增高的特点加上增强扫描“快进快出”，门脉期及平衡期信号明显下降，呈稍低信号影，容易鉴别；纤维板层样肝癌是一种罕见的肝细胞癌类型，男女发病率相等，以青少年好发，大多数无肝硬化病史，增强扫描大多数和HCC相似，其中央瘢痕较FNH粗短，无强化特点，笔者曾遇到中年女性左肝巨大肿块型纤维板层样肝癌（病理证实），强化特点与FNH相似，呈“快进慢出”，但其内散在短条形低信号影各期均无强化。肝腺瘤平扫、增强与FNH相似，但腺瘤有包膜，可不完整，边缘清晰，临床有长期服用避孕药史，容易合并出血、脂肪变或钙化，信号可明显不均质，T1WI反相位可明确是否含有脂肪，增强扫描没有FNH中央瘢痕延迟强化的特征，鉴别主要依据病史、包膜及中央瘢痕。肝血管瘤于MRI平扫T2WI像明显高信号影、TFI像高信号影略下降的特点容易鉴别。不典型乏血供或无中央瘢痕的FNH的MRI表现与不典型的肝癌及不典型血管瘤难以鉴别，易误诊，此时结合临床病史相当重要。

【参考文献】
  1 石美鑫.实用外科学.北京：人民军医出版社，2002，982.

2 Wanless IR，Mawdsley C，Adams R.On the pathogenesis of focal noduiar hyperplasia of the liver.Hepatology，1985，5（7）:1194-1200.

3 Nguyen BN，Flejou JF，Terris B，et al，Focal nodular hyperplasia of the liver:a comprehensive pathologic study of 305 lesions and reconnition of new histologic forms.Am J Surg Pathol，1999，23（4）:1441-1454.

4 魏经国.影像诊断病理学.西安：第四军医大学出版社，2007，304.

5 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海：上海医科大学出版社，2000，876.

6 陈昆涛，仇光禹.肝局灶性结节增生的影像诊断及误诊分析.中国CT和MRI杂志，2007，6（2）：78-80.

7 Mathieu D，Kobeiter H，Maison P，et al.Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver.Gastroenterology，2000，118（3）:560-564.

8 Carlson SK，Johnson CD，Bender CE，et al.CT of focal nodular hyperplasia of the liver.AJR Am J Roentgenol，2000，174（3）:705-712.

9 陆建平，王飞，王莉.肝脏局灶性结节增生的MRI诊断.中华放射学杂志，1996，30（8）：565.

作者单位：辽宁瓦房店，瓦房店市第三人民医院CT、MR室 陕西西安，解放军第323医院医学影像科