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【关键词】 胃、十二指肠病变；超声；诊断
随着超声仪器的普遍应用，腹部常规超声检查已成为临床及健康体检必不可少的检查项目。大多数基层超声医师对肝、胆、胰、脾等脏器疾病诊断良好，虽有可疑诊断，但也可发现病变，而对胃肠病变则发现认识困难，且受检查习惯的影响，认为胃肠属于钡餐造影、胃镜、肠镜的检查范畴，致使经验积累甚少，遗漏了许多超声可以提示可疑及确诊的病变。本文总结分析了空腹状态下经腹常规超声检查发现并经胃镜及病理证实的胃、十二指肠良恶性病变39例，旨在探讨超声在胃、十二指肠良恶性病变中的诊断价值，提高对该病声像图的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例为我院2006年1月至2008年5月门诊及住院患者。良性病变10例，恶性病变29例。男33例，女6例。恶性病变年龄39～76岁，中位年龄63岁。良性病变年龄27～68岁，中位年龄48岁。糜烂性胃炎4例；胃、十二指肠溃疡5例；胃平滑肌瘤1例；胃癌28例；十二指肠印戒细胞癌1例；胃癌病理诊断：硬癌2例，黏液腺癌5例，髓样癌2例，腺癌19例。患者就诊主要临床症状为节律性上腹部疼痛（5例）、纳差、消化不良（12例）、节律性上腹部疼痛消失、纳差、消化不良、体重减轻（22例）；所有病例均以腹痛待查行腹部常规彩色多普勒超声检查。
1.2 仪器与方法 使用西门子G50彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。扫查方法：空腹，仰卧，剑下正中纵、横、斜向左后方切面，利用肝左叶声窗探查贲门部，必要时配合左侧卧位；探头沿左肋弓向膈面扫查，肝左叶脏面后方为胃底至胃体部，胃底贴近左侧横膈，外后侧壁与脾相邻。胰腺前方观察胃体部；右上腹胆囊左侧多方位切面观察胃窦及幽门。观察胃壁是否增厚，回声是否减低，增厚的胃壁结构层次是否消失。正常胃壁为五层结构回声，表现为三条高回声带和二条低回声带相间平行排列，厚度3～5 mm，窦部稍厚可达7 mm。发现胃壁增厚1.0 cm以上，回声减低，结构层次消失，并结合体重减轻症状提示为胃恶性肿瘤。胃壁增厚0.6 cm或增厚1.0 cm以上但结构层次尚清晰为可疑良、恶性病变，饮水500 ml后再观察；如胃充盈后以黏膜层增厚明显且胃壁层次更加清晰，提示为胃炎性病变。所有阳性病例均建议进行内镜检查。
2 结果
胃炎性及溃疡声像图表现：胃壁轻度增厚0.6～0.9 cm，回声稍减低，黏膜层及黏膜下层的细条状强回声粗糙、不光滑，溃疡病灶为黏膜面稳定的强回声凹陷，位于前壁时伴“彗星尾”征，较深的溃疡为壁内强回声斑，后方伴声影。良性病变胃壁虽然增厚，但结构层次尚清晰，较少侵犯肌层。本组所选9例为超声检查提示在先，胃镜检查在后并确诊病例。较深的溃疡累及肌层时，壁增厚明显，局部层次消失，与恶性鉴别困难。本组超声提示溃疡恶变不除外6例，结果良性溃疡2例，溃疡恶变4例。
胃癌声像图表现：胃壁不规则增厚，多大于1.0 cm，回声减低明显，局部黏膜不光滑，壁结构层次消失，肿瘤较大时胃腔内可见明显的“气体挤压”征（图1，2），病变位于窦部及幽门造成梗阻时，胃腔内可见液性潴留物。本组28例，壁厚均大于1.0 cm，累及长度超过2.0 cm。
本组资料恶性29例，超声发现胃左动脉旁或腹膜后淋巴结转移17例，手术发现淋巴结转移22例，表现为上述部位单个或多个类圆型低回声结节，有的融合成团块状。
3 典型病例
例1，男，54岁。6个月前因上腹痛行常规腹部超声检查，发现胃窦部1.2 cm大小溃疡斑，局部壁不规则增厚0.8～1.0 cm。超声提示：胃溃疡局部恶变不除外。胃镜检查提示：胃溃疡。经住院治疗后复查胃镜示：胃溃疡面愈合，黏膜表面光滑。患者腹痛症状消失出院。6个月后又因腹痛行腹部超声检查，发现胃壁弥漫性、均匀性增厚约1.23 cm，结构层次消失，但黏膜面尚光滑，饮水后可见液体排空顺利，但胃壁僵硬，无蠕动波（图3）。大量腹水。腹膜后未探及肿大淋巴结。超声提示：（1）弥漫性胃癌；（2）大量腹水。因胃黏膜面光滑，本院及上级医院胃镜检查均没有发现异常。后经胃窦部黏膜组织免疫组化标记确诊为胃低分化腺癌。
例2，女，65岁。因腹部胀痛行常规腹部超声检查，发现肝硬化、脾大、门静脉高压；胃窦部大小约3.0 cm的强回声溃疡斑，体、窦部胃壁不规则增厚1.0～1.6 cm，增厚的胃壁结构层次尚清晰，胃腔内少量液性内容物。腹膜后腹腔动脉旁探及一1.4 cm×1.0 cm的肿大淋巴结。大量腹水。超声提示：（1）肝硬化、脾大、门静脉高压；（2）胃溃疡局部恶变不除外；（3）腹膜后肿大淋巴结；（4）腹水大量。胃镜检查示：胃窦部4.0 cm×4.0 cm的巨大溃疡面，周围呈堤状隆起，组织质脆，触及出血。取活检病理提示：胃黏膜慢性炎症并出血、坏死。住院治疗10天后，腹膜后肿大淋巴结消失，胃壁厚度减轻不明显，但结构层次更清晰。
例3，男，59岁。慢性腹痛2个月。超声检查可见：腹主动脉左前方，肠系膜上动脉后方探及一低回声实性肿物，大小约6.2 cm×5.9 cm，呈“假肾征”；肿物轮廓不规则，无包膜，与周围组织分界不清（图4）。CDFI：肿物内可见一粗条状动脉血流信号，收缩期峰值流速：75 cm/s阻力指数：0.80（图5）。腹膜后多发肿大淋巴结，较大者2.8 cm×1.7 cm，肿大的淋巴结边界不清，相互融合，与周围组织粘连。超声提示：（1）腹膜后实性肿物（考虑恶性）；（2）腹膜后淋巴结转移。手术所见：肿物位于十二指肠升段，侵及十二指肠水平部及空肠起始段，与胰钩突部粘连。病理结果：十二指肠印戒细胞癌。
4 讨论
胃癌是较常见的恶性肿瘤，可发生于胃的各部，多见于胃窦部，其次为贲门胃底部。本组28例胃癌中，窦部15例，贲门胃底部10例，体部小弯侧3例。主要为淋巴结转移。转移性淋巴结多呈低回声，单发或呈融合状。淋巴结显示与患者超声条件有关，胃肠积气明显时淋巴结检出率较低，本组淋巴结检出率77.27%。本组以胃壁增厚1.0 cm以上，回声减低，结构层次消失，并结合体重减轻症状提示为胃恶性肿瘤可能大，结果与胃镜检查符合率93.33%（超声26例/胃镜28例），肿瘤均为中晚期。长期以来，X线钡餐造影和胃镜是上消化道肿瘤的常规检查办法，但它们仅能显示胃黏膜表面结构，均不能提供肿瘤内部及周围情况，当胃黏膜表面光滑时，即可造成误诊，如本文提到的病例1。
超声诊断胃癌的主要依据是局部胃壁增厚，与良性胃壁增厚的鉴别点主要在于：良性病变胃壁增厚的程度多较轻，增厚的胃壁结构层次尚清晰，极少侵犯肌层和浆膜层，多不伴有淋巴结肿大，但也有例外，如本文病例2。
原发性小肠癌发生率低，十二指肠是小肠癌发生的主要部位，在十二指肠又以Vater壶腹周围发生癌最多见，可能由于这里是胆汁和胰液的流出道。本文病例3肿瘤原发于十二指肠升段，侵及水平段及空肠，所以超声显示为腹膜后肿瘤，实属罕见。
近年来，超声诊断胃良恶性病变的报道日渐增多，更多的是对胃癌的报道。也有介绍口服胃肠显影液可消除胃内气体，更有利于观察。笔者在日常工作中发现，贲门、胃窦位置相对固定，只要操作方法正确，空腹时常规经腹超声都能较满意地显示贲门部、胃窦部。且在贲门发生增生性病变时更容易显示。饮水后可提高对胃体部后壁及大弯侧病变的检出率，使胃壁五层结构更清晰。空腹时常规经腹超声对贲门，胃窦的显示率高达95%，较小病变良恶性鉴别困难时，提示患者及时胃镜并病理检查。
因超声检查简便、安全、无痛苦，可重复性好，较内镜、X线钡餐检查更易为病人所接受，故可用于大规模胃肠病普查工作。在腹部常规肝、胆、胰、脾检查的同时，只要我们认真、仔细地对胃、十二指肠进行观察，就会发现一些良性或恶性胃壁增厚性病变。超声工作者应加强对胃肠肿瘤的认识，将超声检查作为胃病患者的首选普查方法，不断积累经验，提高胃肠肿瘤的早期诊断率。
【参考文献】
1 陈敏华.消化系疾病超声学.北京：北京出版社，2003.
2 Stanley R.Hamilton，Lauri A.Aaltonen.消化系统肿瘤病理学和遗传学.北京：人民卫生出版社，2006，7.
3 邵波，唐杰，姚克纯，等.超声诊断贲门病变的临床应用.中华超声医学杂志，1999，15（7）：530-532.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：037017 山西，大同煤矿集团三医院功检科