矮身材儿童检查颅部MRI的临床意义

【摘要】  目的 探讨矮身材儿童检查颅部MRI的临床意义。方法 选择我门诊部2006年1月至2008年9月就诊的矮身材患儿，检查颅部MRI，主要部位是垂体。结果 229例患儿中，81例患儿颅部MRI有异常发现，异常率35.37%（81/229），其中垂体体积小的45例，占检查异常的55.56%（45/81），检查229例中，垂体体积小的占19.65%（45/229），临床诊断均是儿童中垂体性侏儒症（GHD），垂体微腺瘤的6例，异常率2.62%（6/229），占检查异常的7.41%（6/81），脑积水3例，异常率1.31%（3/229），占检查异常的3.70%（3/81），其他各类病变27例，异常率11.79%（27/229），占检查异常的33.33%（27/81）。因颅部MRI检查不宜用rhGH治疗的8例，占3.49%（8/229）。结论 矮身材儿童检查颅部MRI有重要临床意义，有助于临床诊断，保障了患儿用药安全。

【关键词】  矮身材；儿童；生长激素；治疗；颅部核磁

Clinical significances of head MRI of microsoma

    SHI Ding-ping.Beijing Children Growth Exper Clinic，Beijing 100062，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the clinical significance of head MRI.Methods  Choose the children with microsoma，before using rhGH，to examine the MRI of head，especially pituitary Gland，during January 2006 to September 2008.Results  There were 229 children received the MRI examination of head.81 of them were abnormality，the rate was 35.37%（81/229）.The volumes of pituitary gland of the 45 children were smaller than the normal，the rate of abnormality was 19.65%（45/229），account of abnormality was 55.56%（45/81）；There were 6 cases of pituitary microadenoma，the rate of abnormality was 2.62%（6/229），account of abnormality was 7.41%（6/81）；There were 3 cases of hydrocephalus，the rate of abnormality was 1.31%（3/229），account of abnormality was 3.70%（3/81）；There were 27 cases of other diseases，the rate of abnormality was 11.79%（27/229），account of abnormality was 33.33%（27/81）.Eight children were not suitable for the therapy of rhGH for the results of MRI，accounted for 3.49%（8/229）.Conclusion  The MRI examination of head has important clinical significance.The result of MRI would help clinical diagnosis and ensure the medication safety of children.

    ［Key words］  microsoma;children；growth hormone；therapy；MRI

    矮身材儿童进行颅部的磁共振成像（magnatic resounance imaging，MRI）检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性［1］。尤其对有使用重组人生长激素（recombined human growth hormone，rhGH）适应证的矮身材儿童，有助于临床诊断，保证用药安全。   

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2006年1月至2008年9月我们诊部就诊患儿229例，矮身材诊断标准按中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组、《矮身材儿童诊治指南》矮身材定义［1］。男95例，女134例。年龄3～28岁，骨龄1～17岁。其中年龄2～7岁34例，～12岁67例，～15岁的71例，>15岁的57例。骨龄（bone age,BA）采用左手腕正位X线片G-P法（GreuLich＆Pyle）测定，其中BA 1～7岁的52例，～12岁的68例，～15岁的58例，>15岁的51例。

    1.2  临床诊断标准  按中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组《矮身材儿童诊治指南》［1］。229例矮身材儿童中垂体性侏儒症（growth hormone deficiency，GHD）126例，特发性矮小（idiopathic short stature，ISS）53例，特纳综合征（turner syndrome，TS）14例，小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）13例，特发性性早熟（central precocious puberty，ICPP）11例，先天性软骨发育不全（achondroplasia）7例，先天性甲状腺功能低下（congenital hypothroidism，CH）5例。

    1.3  方法  本组229例矮身材儿童，均在北京清华大学附属玉泉医院做颅部MRI检查。使用SIEMENS NOVUS 1.5 T；轴位和冠状T2WI扫描；矢状和冠状T1WI扫描。

    2  结果

    本组229例矮身材患儿中，81例患儿颅部MRI有异常发现，异常率35.37%（81/229），其中垂体体积小的45例，占检查异常的55.56%（45/81），检查229例中垂体体积小的占19.65%（45/229），临床诊断均是GHD，垂体微腺瘤的6例，异常率2.62%（6/229），占检查异常的7.41%（6/81），脑积水3例，异常率1.31%（3/229），占检查异常的3.70%（3/81），其他各类病变27例，异常率11.79%（27/229），占检查异常的33.33%（27/81）。因颅部MRI检查不宜用rhGH治疗的8例，占3.49%（8/229）。（见表1～2）。表1  其余异常27例扫描结果表2  颅部MRI检查结果

    3  讨论

    儿童矮身材病因多见GHD、ISS，女孩子多见TS，还有SGA、ICPP、先天性软骨发育不全、CH等疾病。   

    儿童矮身材原发病有很多与颅内病变有关，要明确病因，确定治疗方案，做颅部MRI检查有重要临床意义。MRI检查自20世纪80年代应用以来，广泛用于临床，MRI的基本原理是将人体置于特殊磁场中，用无线电频脉冲激发人体内氢原子核，引起氢原子核共振，并吸收能量，在停止射频脉冲后，氢原子核按特定频率发出射电信号，并将吸收的能量释放出来，被体外的接收器收录，由电子计算机处理获得图像，这就叫核磁共振成像。

    颅内病变引起的儿童矮身材原发病常见有以下原因：颅咽管肿瘤（craniopharyngioma）起于颅咽管的上皮残余，多发生于鞍上，也可发生于鞍内，约占儿童鞍上肿瘤的50%，在临床以发育障碍、颅内压增高为主，青春期患儿可见青春发育受阻，儿童可表现为侏儒。鞍区颅咽管瘤能造成垂体压迫，致垂体功能低下，主要表现在生长和发育障碍。颅咽管瘤的发病率相对较高。颅咽管瘤除鞍内鞍上型外可发生在蝶窦至三脑室任一位置，本组发现1例颅咽管瘤［2］。

    而下丘脑错构瘤（hypothalamic hamartomas）又称灰结节错构瘤，是一种少见的先天性畸形，是由异位脑组织形成的肿块，并非真正的肿瘤。有正常的神经组织构成，位于乳头体与灰结节之间的区域，常见有第三脑室突入鞍上池、脚间池，可有蒂与灰结节乳头体相连，临床发病年龄<3岁，表现为同性性早熟，导致终身高矮小。

    垂体腺瘤（pituitary adenoma）为儿童期比较少见的良性肿瘤，儿童垂体瘤发病率极低，且年龄越小越罕见，儿童垂体瘤多发生在青春期。因为青春期是生长发育的高峰期，也是内分泌器官的活跃期，内分泌异常所致的生长障碍、内分泌失调和性器官发育异常均能表现出来。而青春前期垂体瘤发现多因生长障碍和视交叉压迫症状就诊。可分为有分泌功能的和无分泌功能的垂体腺瘤两类，仅占全部垂体瘤的2%，占儿童颅内肿瘤的0.8%，直径>10 mm的垂体腺瘤称为大腺瘤，儿童罕见。直径<10 mm的垂体腺瘤称为微腺瘤［3］，儿童和青少年垂体瘤的鉴别诊断有如下两个方面，垂体增生在青春发动期和垂体靶腺（如甲状腺或肾上腺）功能低下时均能造成垂体前叶增生，垂体微腺瘤较易与其鉴别。微腺瘤是局灶性占位，垂体增生为垂体均匀增大。但垂体大腺瘤不合并囊变或出血时，较难与垂体增生鉴别。两者均可表现为垂体均匀增大，上缘圆隆和垂体呈均匀明显强化，需密切结合临床。鉴别要点如下:（1）垂体增生以青春期好发，不合并垂体功能低下，可有垂体靶腺功能低下或性早熟、肥胖等症状。而垂体大腺瘤可有明显的压迫症状（头痛、视力下降等），还可合并功能性腺瘤的内分泌异常或垂体功能低下；（2）增生的垂体信号均匀，不合并坏死或出血，而垂体瘤可因出血、囊变或瘤体与正常垂体不同步强化而信号不均；（3）垂体靶腺功能低下所致的垂体增生在靶腺激素替代疗法后复查垂体明显缩小。总之，正确诊断青少年垂体瘤需参考患者的年龄（年龄越小诊断越要慎重）、临床症状，最重要的是依据垂体和其靶腺的内分泌以及影像检查。垂体大腺瘤应慎与垂体增生鉴别，多激素无功能腺瘤合并卒中时要慎与颅咽管瘤鉴别［2］。垂体腺瘤可分为有分泌功能的和无分泌功能的两类，仅占全部垂体瘤的2%，占儿童颅内肿瘤的0.8%。直径>10 mm的垂体腺瘤称为大腺瘤，儿童罕见。直径<10 mm的垂体腺瘤称为微腺瘤［3］。本组患儿确诊6例微腺瘤，需要注意当鞍内垂体增大时应慎重鉴别垂体增生或垂体瘤。垂体增生能发生在任何年龄组，如垂体靶腺功能低下或青春期发动时，而垂体瘤多发生在青春期以后［4］。本组发现6例微腺瘤。

    正常垂体各部在MRI上均可清晰显示。儿童期垂体前叶大小及形态无性别差异，高度2～6 mm，一般认为，MRI上垂体高径<4.0 mm为垂体缩小。青春期垂体明显增大，上缘克隆其接近球形，女性10 mm，男性7～8 mm。

    而垂体缺如（pituitary absence）、垂体发育不良（pituitary hypoplasia），蝶鞍小而平，腺垂体、漏斗部发育不良或缺如，常累及垂体柄［3］，缺乏生长激素临床表现为矮身材。本组229例患儿中，垂体体积小的45例，占19.65%（45/229）占检查异常的55.56%（45/81），本组病例均有垂体萎缩，反映垂体性生长激素水平低下与垂体形态学异常密切相关。这为临床诊断垂体性侏儒提供了重要形态学依据。还有3例显示垂体柄中断表现，临床诊断均是GHD，临床表现可以是单一生长激素缺乏或是腺垂体多种激素缺乏症。临床典型的影像学表现为以下的三联征：小蝶鞍，垂体小或缺如，垂体柄发育不良或缺如。其影像学表现与病情严重程度及病因有关。临床诊断GHD的患儿可见到垂体柄中断和变细、缺如，诊断为垂体柄阻断综合征。由于垂体柄横断，下丘脑分泌的激素不能够通过垂体柄运送到垂体后叶，无法经垂体门静脉系统作用于前叶所致的临床综合征，表现为单一或多种垂体激素缺乏、垂体性矮身材。MRI检查有助于临床明确病因。

    空蝶鞍（empty sella）是由于鞍膈缺如或发育不全，蛛网膜下腔疝入蝶鞍，垂体窝几乎或者全部或大部分被脑脊液所占据。脑脊液搏动慢性压迫垂体，可导致垂体扁平及蝶鞍进行性扩大，垂体柄拉长到达鞍底。垂体占蝶鞍容量不足50%，空蝶鞍合并临床症状和体征者称为空蝶鞍综合征，儿童空蝶鞍综合征常见下丘脑-垂体轴功能紊乱，以垂体性矮身材最多见。本组有3例空蝶鞍患儿。

    朗罕组织细胞增生症（Langerhans，LCH）常累及下丘脑或垂体柄，往往合并全身其他部位的病变，也可以仅限于下丘脑或漏斗，最后可弥漫分布于脑内，鞍区LCH多为汉-许-克（Hand-Schüller-Christian）病。临床可见尿崩、突眼、颅骨缺损。

    视中隔发育不良（De Morsier）是指视神经发育不良伴有透明隔发育不良或缺如，约有2/3的患儿有下丘脑-垂体功能障碍。由于生长激素和促甲状腺激素缺乏导致生长迟缓，还可以有其他垂体激素分泌不足或全垂体功能障碍。

    松果体实质肿瘤（pineal parenchymal tumors）。松果体（peineal body）区病变以颅部MRI检查为主，儿童松果体囊肿较少见，如果囊肿直径超过1 cm，可见出血和信号不匀，可出现症状。松果体区是颅内畸胎瘤的多发部位，肿瘤边界清楚，内含软骨、骨、毛发、脂肪、囊变等成分。松果体母细胞瘤（pineoblastoma）多见于儿童，临床主要为性发育迟缓或不发育。儿童松果体钙化直径超过1 cm，或6岁之前出现钙化应考虑异常。新生儿出生时的缺血缺氧，造成患儿缺氧缺血性脑病（HIE），都可以导致患儿生长迟缓、身材矮小。这些疾病都需要做颅部MRI检查明确。

    由于下丘脑-垂体对射线特别敏感，如果受到照射，可以早则6个月，晚则数年后出现功能低下。因此不主张给孩子做头颅的X线断层扫描（computed tomography，CT）检查，以免引起下丘脑、垂体的放射性损伤。CT对萎缩垂体显示不敏感，这可能与骨性伪影，以及鞍底部分容积效应有关。垂体后叶显示的最佳层面是矢状面，CT不能做矢状面扫描，加之垂体后叶主要是脂质成分，密度低，一般图像上与周围脑脊液难以区别。总之，MRI显示鞍区异常敏感，可以取代CT成为垂体性侏儒患者首选影像检查方法。MRI具有组织分辨高的优点，对鞍区异常结构显示明显优于CT［5］。反映垂体性生长激素水平低下与垂体形态学异常密切相关，这为临床诊断垂体性侏儒提供了重要形态学依据。MRI检查不仅分辨率高，显像清晰，不受骨骼伪影的干扰，而且对儿童的中枢神经系统无损伤及危害。所以要选择给矮身材儿童做头颅核磁检查［6］。

    本组229例矮身材患儿，在使用rhGH治疗前做颅部MRI检查，结果其中81例患儿颅部MRI有异常发现，异常率35.37%（81/229），因颅部MRI检查结果不宜用rhGH治疗的8例，占3.5%（8/229）。其中松果体瘤3例，脑积水3例，蛛网膜囊肿2例，这就保证了患儿用药的安全性。其中有1例患儿及时在医院手术，术中证实了患儿是第四脑室严重脑积水（液平达7 cm），术后恢复良好（见图1）。还有的患儿在颅部MRI检查中发现有鼻窦炎、上颌窦炎，及时清除病灶，消除炎症，使患儿身材长高疗效更好。患有先天性甲状腺功能低下的患儿，垂体体积增大或有微腺瘤，本组有1例患儿经超声检查为无甲状腺组织，给予治疗后，垂体体积恢复正常。

    图1  头颅（垂体）MR平扫，蝶鞍无增大，垂体体积约8 mm×8 mm×3 mm。中脑导水管通畅，左侧侧脑室内可见一囊性长T1、长T2信号影，约7.5 cm×6.5 cm×5.0 cm，压迫第三脑室，局部中线向右侧移位，双侧侧脑室高度扩张，胼胝体高度膨隆、明显变薄，幕上脑池、脑沟变窄。小脑及脑干未见明显异常信号影。小脑扁桃体位置如常。双侧前庭神经无增粗。双侧眼球形态、大小正常。副鼻窦未见明显异常

    总之，矮身材儿童检查颅部MRI有重要临床意义，有助于临床诊断，保障了患儿用药安全。

    但是颅部MRI对钙化灶显示不敏感，骨变化显示不够清楚，有些病变MRI表现缺少特异性，成像速度较慢，在定性诊断方面仍有限度，而且MRI设备昂贵，检查费相对较高，但是总的来说性价比利大于弊，临床仍选择颅部MRI。

【参考文献】
  1 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊疗指南.中华儿科杂志，2008，46（6）：428-430.

2 李莹，雷益，徐坚民，等.儿童和青春期垂体瘤的MRI诊断和鉴别.放射学实践杂志，2006，21：332.

3 颜纯，王慕逖．小儿内分泌学，第2版.北京：人民卫生出版社，2006，637-652.

4 李莹，雷益，徐坚民，等.儿童和青少年垂体疾病的MRI诊断.中国医学影像技术杂志，2005，21：1198.

5 陶晓峰，施增儒，朱杰明，等.原发性垂体性侏儒11例鞍区MRI和CT检查对照研究.第二军医大学学报，1993，14：272.

6 蔡德培.儿童性早熟与青春期延迟.上海：复旦大学出版社，2003，100.

（本文编辑：杨 熠）

作者单位：100062 北京首儿健高门诊部