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【摘要】 目的 探讨磁共振胰胆管成像（MRCP）的临床应用价值。方法 采用重T2加权多次激发对100例临床拟诊胆道梗阻的患者进行MRCP检查，并经手术病理或其他影像学或临床资料证实。结果 恶性梗阻28例，其中胰头癌9例，壶腹癌6例，胆管癌10例，原发性肝细胞癌直接侵犯3例；良性梗阻72例，其中胆总管结石33例、胆囊切除术后狭窄5例、胆囊炎或结石26例、慢性胰腺炎4例，先天性胆总管囊肿2例，硬化性胆管炎2例。本组定位诊断准确率为89%，定性诊断准确率86%。结论 MRCP对于胆道梗阻性病变的定位较为准确，结合MRI平扫及资源像，定性诊断也有一定的特异性，是一种安全、无创的检查手段，能为临床诊治提供可靠依据。
【关键词】 磁共振成像；胰胆管
Diagnostic value of MRCP in pancreaticobiliary duct diseases
LIU Ji-hua.Department of Radiology，First Teaching Hospital of Tianjin College of Chinese Traditional Medicine,Tianjin 300193,China
［Abstract］ Objective To evaluate the clinical application of MRCP in diagnosis of pancreaticobiliary duct diseases.Methods In 100 cases which clinical diagnosis were biliary obstructive disease,MRCP was performed with heavily T2-Weighted Haste，were verified with operation pathology or other imagilogic examination and clinical data.Results Diagnosis rate of MRCP for obstructive level was 89%，the specificity for the cause of obstruction was about 86%.Conclusion MRCP can accurately define the obstructive site in biliary obstructive disease，when combining with MRI and resource images，the specificity for the nature of obstruction was high.It is asafe，noninvasive way for clinical diagnosis and treatment.
［Key words］ magnetic resonance imaging；cholangiopancreatography
影像学检查技术运用于胆胰疾病的检查具有重要价值。近年来发展起来的磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查技术已广泛用于临床胆胰疾病的检查，具有水成像、无需对比剂、无辐射污染、无创伤、适应证广、并发症少、成功率高以及可以显示胆胰系全貌的特点（图1）。随着MRCP检查序列的改进，图像质量进一步提高，极大地提高了胆胰疾病的无创检查水平。笔者总结了我院100例MRCP影像资料并与临床诊断进行对比分析，以探讨MRCP的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年2月至2008年10月100例临床诊断胆道梗阻性疾病和拟诊胆胰疾病且MRCP图像资料质量满意的患者。男46例，女54例，年龄16~84岁，平均56岁，所有病例均经手术或活检病理证实。恶性梗阻28例，其中胰头癌9例，壶腹癌6例，胆管癌10例，原发性肝细胞癌直接侵犯3例；良性梗阻72例，其中胆总管结石33例，胆囊切除术后狭窄5例，胆囊炎或结石26例，慢性胰腺炎4例，先天性胆总管囊肿2例、硬化性胆管炎2例。
1.2 检查方法 MR检查采用Siemens symphony 1.5 T超导型磁共振仪、体部相控阵线圈进行成像。患者仰卧位，行常规腹部MR平扫，横轴位T1WI，横轴位和冠状位T2WI，必要时加扫横轴位T1WI压脂序列。以肝门水平横轴位为定位像，应用三维半傅立叶多次激发快速自旋回波（HASTE）序列行MRCP成像，后用最大强度投影（maximun intensity projection，MIP）技术对源图像进行后处理。检查前4~6 h 禁食水，总成像时间约10~25 min。具体成像参数见表1。表1 各扫描参数在MRCP各序列中的数值
1.3 MRCP成像的关键 （1）训练患者的呼吸，尽量使呼吸幅度一致并采用胸式呼吸；（2）调整扫描参数，既满足图像质量的要求，又要尽量缩短扫描时间；（3）使用相控阵线圈，加呼吸门控，流动补偿，预饱和技术，则图像质量更佳；（4）胃肠道准备也很重要，这样会减少胃肠道内水分的重叠影响。有些学者提出口服铁剂，可抑制胃肠道内液体信号，提高MRCP图像质量［2］；（5）扫描时，采用冠状位倾斜角度15°~30°，可避免胃肠道、泌尿系统及椎管内脑脊液信号的重叠影响。
1.4 统计学方法 对所有数据采用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
将100例MRCP图像分别由两名有经验的影像学副主任医师双盲法分析，所得的诊断结果与手术或活检病理对照。对MRCP检查行前瞻性及回顾性分析。胆总管扩张诊断标准［1］：无胆囊切除史且年龄＜60岁，胆总管最大直径≥7 mm；无胆囊切除史且年龄≥60岁，胆总管最大直径≥9 mm；有胆囊切除史，胆总管最大直径≥10 mm；视为胆道扩张，进而确定有胆道梗阻存在。当胰管≥3 mm时，视为有扩张。胆道梗阻分为轻、中、重三度：胆总管直径＞13 mm，肝内胆管扩张范围＞2/3以上为重度；胆总管直径＞10 mm，肝内胆管扩张范围＜2/3为中度；仅肝外胆道扩张者为轻度。胆管梗阻端形态：良性病变以杯口状及圆形充盈缺损为主，恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主。病变定位准确率89%，病变定性准确率86%（86/100）。见表2。本研究中100例MRCP均能较清晰显示胆道系统整体形态及梗阻部位、梗阻端胆管形态。良性病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻-中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多中重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变。梗阻胆管扩张形态及扩张程度与病变良恶性关系见表3、表4，正常MPCR表现见图1。表2 胆管梗阻形态与病变性质的关系 表3 胆管扩张程度与病变良恶性关系注：*P＜0.05表4 胆总管扩张形状与病变良恶性关系 注：*P＜0.01
100例MRCP中可见下列病变：（1）炎性狭窄：硬化性胆管炎2例，表现为胆管粗细不均，呈串珠样改变，近端胆管轻度扩张。慢性胰腺炎4例表现为胰管扩张，粗细不均，局部狭窄，无软组织阴影。（2）肝总管及左右肝管癌：共7例，肝管局部突然狭窄或截断，近端胆管中至重度扩张，并可见局部软组织影。（3）胆总管癌：3例，MRCP可显示狭窄的范围、水平，可见截断性梗阻（断端如刀切状）、鸟嘴状梗阻，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织影，并可见胆管壁厚超过5 mm。结合资源像及T2WI及T1WI平扫，显示更佳（图2）。（4）壶腹部癌：6例，胆总管下段近壶腹部呈锥形狭窄，并与扩张之胰管并行于壶腹区，十二指肠内侧壶腹部可见结节样充盈缺损。（5）结石：56例，可见大小不等充盈缺损，较小的结石有时无法显示清楚，需结合资源像观察，必要时需要CT的局部薄层来帮助确定［3］（图3、4）。（6）胰腺癌：9例，胆总管下端梗阻，呈截断状，左右肝管及胆总管扩张明显，胰管扩张，呈“双管”征象，胰头区可见软组织影（图5、6）。（7）肝外压迫性改变：淋巴结转移3例、原发性肝细胞癌直接侵犯胆管所致梗阻3例，胆管受压变窄，边缘毛糙不规整，左右肝管中度扩张。（8）胆囊及胆管术后改变：3例，MRCP可清楚显示胆管走行及管径，并能显示胆肠吻合口情况；也可显示残存胆囊管情况。（9）先天性病变：先天性胆总管囊肿2例，胆总管呈囊袋状扩张，肝内胆管无扩张。此外还有肝内胆管局限性扩张；胆总管及胆囊管走行异常，肝内胆管变异等均能清晰地显示位置、分型及数目等，制订最佳的治疗方案（图7）。
3 讨论
3.1 MRCP的成像原理［4~7］ 主要是采用快速采集弛豫增强序列获得重T2WI，选择性显示胰液及胆汁，胰液及胆汁含大量液体具有较长T2值呈高信号，T2较短的肝实质及周围组织呈低信号，使胰胆液成为天然对比剂，从而获得MRCP图像。
3.2 MRCP对梗阻性疾病的定位定性诊断［8］ 对于梗阻性黄疸，MRCP可以明确梗阻部位、范围及一些特异的胆胰管征象。MRCP的定位准确率在91%~100%，定性准确率在64%~85%，结合MR的资源像及平扫诊断准确率可提高到约94%。本组病例的诊断符合率为86%。本研究显示，胆管病变的良恶性与胆管扩张的程度及扩张的形态有关。一般情况下，胆管轻-中度扩张，形态呈枯树枝状，但梗阻端胆管呈移行性狭窄，多应考虑炎性狭窄。胆管中-重度扩张，形态呈软藤状，梗阻端胆管呈截断或偏心性狭窄，多应考虑恶性狭窄。如果胰头病变未压迫胆管，而是浸润所致狭窄时，MRCP完全可以表现为胆总管下端鼠尾状狭窄，无明显截断征，肝外胆管扩张，肝内胆管不扩张，胰管扩张，所以，在鉴别良恶性病变时，必须紧密结合临床及其他影像资料，以免误诊（图8）。MRCP对胆道结石的诊断较为特异，但由于MRCP反映的是静态图像，有时胆总管下端括约肌的痉挛收缩，会造成胆总管下端突然管腔狭窄的肿瘤假象，也可造成胆总管下端充盈缺损的假结石表现。除了较小的结石以外，但要注意与腔内血块、息肉、小气泡及肝动脉的影像等相鉴别，可以结合原图像、MR平扫及其他影像资料。对于恶性梗阻，特别是胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌之间的鉴别，有时较为困难，一般情况下，壶腹周围癌引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端软组织肿块；而胰腺癌引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下段锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；下段胆总管癌多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张。
3.3 MRCP诊断胆道梗阻性病变的优势与限度 MRCP可以安全、无创的获得胰胆管系统全面完整的图像，类似于ERCP的图像，但同时又克服了ERCP的缺点。但MRCP仍有其局限性：（1）不能像ERCP一样取活检并进行介入治疗；（2）诊断缺乏特异性，特别是炎性及恶性病变，存在异病同影的特点；（3）空间分辨率较低，对一些小的病变，容易漏诊；（4）易受周围组织如胃肠道内液体信号等干扰。这些都有待于进一步研究。
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（本文编辑：乔 雨）
作者单位：300193 天津，天津中医药大学第一附属医院放射科